基于结构方程模型分析甲状腺癌术后患者癌因性疲乏的影响因素

陆 迎 寇美红 李金花 范伯强 夏燕燕

1.江苏省人民医院老年肿瘤科，江苏南京 210029；2.江苏省人民医院甲乳外科，江苏南京 210029；3.江苏省人民医院肿瘤科，江苏南京 210029；4.江苏省人民医院老年综合科，江苏南京 210029

目前，甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）以综合治疗策略为主，虽可延长生存时间，但具有一定的创伤性，术后患者存在一定的痛苦，易产生不良心理状态，患者癌因性疲乏较高，影响预后[1]。癌因性疲乏是一种主观的疲乏或衰竭感，包括身体、情绪和认知等多个方面的疲乏[2]。研究指出，癌因性疲乏与恶性肿瘤或恶性肿瘤的治疗密切相关，不利于患者恢复和预后[3]。因此，明确TC 术后患者癌因性疲乏的影响因素具有积极意义。目前，已开展有关影响恶性肿瘤患者癌因性疲乏的因素研究，且已证实受教育程度、医疗费用支付方式等多个因素均可影响患者癌因性疲乏水平[4-5]。但上述因素是否也可作为TC 术后患者癌因性疲乏的影响因素还尚不得知，具体影响因素及机制仍需进一步探讨、分析。基于此，本研究基于结构方程模型，重点分析TC 术后患者癌因性疲乏的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年2 月至2021 年2 月江苏省人民医院（以下简称“我院”）收治的120 例TC 术后患者。纳入标准：①TC 符合诊断标准[6]；②恶性肿瘤国际临床病期分期（tumor lymph node metastasis，TNM）[7]为Ⅰ～Ⅱ期；③首次手术。排除标准：①伴认知、精神障碍；②合并其他恶性肿瘤；③近期遭受过亲人离世、亲人患病等生活事件；④伴有视力、听力等障碍；⑤资料有缺失。120 例TC 术后患者中男53 例，女67 例；年龄29～58 岁，平均（43.59±2.81）岁；体重指数（body mass index，BMI）正常88 例，异常32 例。本研究已获得我院伦理委员会批准同意（LN2020553）。

1.2 研究方法

1.2.1 癌因性疲乏 采用癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[10]评估，量表Cronbach’s α 系数为0.812，该量表共包括躯体疲乏（7 个条目）、认知疲乏（4 个条目）及情感疲乏（4 个条目）3 个维度，共15 个条目，采用5 级评分法（0～4 分），总分0～60 分，分值越高癌因性疲乏水平越高。

1.2.2 基线资料问卷 研究人员设计一般资料调查问卷，询问患者及其家属，并记录一般情况：①性别；②年龄；③BMI[正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2），过轻（＜18.5 kg/m2），过重（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2），肥胖（28 kg/m2≤BMI≤32 kg/m2），非常肥胖（＞32 kg/m2），过轻、过重、肥胖、非常肥胖均为BMI 异常]；④高血压[8]；⑤糖尿病[9]；⑥TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期；⑦受教育程度；⑧医疗费用支付方式；⑨婚姻状况（已婚、未婚、离异或丧偶）。

1.2.3 社会支持 采用领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）[11]评估，Cronbach’s α 系数为0.946，该量表共包括朋友支持（4～28 分）、家庭支持（4～28 分）、其他支持（4～28 分），共计12 个条目，采用1～7 分制，量表总分12～84 分，分值越高社会支持水平越高。

1.2.4 焦虑 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[12]评估，Cronbach’s α 系数为0.874，该量表共包括20 个条目，采用1～4 分制，总粗分为20～80 分，最终结果以标准分积分，标准分=总粗分×1.25，标准分总分范围为25～100 分，分值越高焦虑越严重。

1.2.5 家庭功能 采用家庭功能评定量表（family assessment device，FAD）[13]评估，Cronbach’s α 系数为0.853，该量表共包括沟通、情感反应、情感介入、角色、问题解决、行为控制、总的功能7 个维度，共60 个条目，采用1～4 分制，总分60～240 分，分值越高家庭功能越差。

1.2.6 自我效能 采用癌症自我管理效能量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[14]评估自我效能水平，Cronbach’s α 系数为0.970，该量表共包括正性态度、缓解压力和自我决策3 个维度，共28 个条目，采用1～5 分制，总分28～140 分，分值越高自我效能越高。

1.2.7 调查 所有患者于术后1 个月时回院复查，填写问卷调查表。填写完毕后，由专业护理人员核实填写完成的问卷，补充漏填项目。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。采用多元线性回归分析影响因素。采用Amos 17.0 软件建立结构方程模型，参数估计方法采用极大似然法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共发放120 份问卷调查表，成功回收120 份，成功回收率为100%。

2.1 TC 术后患者CFS 评分水平

120 例TC 患者术后CFS 评分18～60 分，平均（28.61±14.53）分。见表1。

表1 TC 术后患者CFS 评分水平（分）

2.2 不同基线特征患者CFS 评分比较

高中或中专及以上患者CFS 评分高于初中及以下患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 不同基线特征患者CFS 评分比较（分，）

表2 不同基线特征患者CFS 评分比较（分，）

注 CFS：癌症疲乏量表；TNM：恶性肿瘤国际临床病期分期；BMI：体重指数

2.3 TC 术后患者自我效能、社会支持、家庭功能及焦虑情况

120 例TC 患者术后自我效能、社会支持、家庭功能及焦虑评分分别为（81.17±26.42）、（52.35±16.14）、（150.33±44.23）、（61.20±18.75）分。

2.4 TC 术后患者癌因性疲乏水平的影响因素分析

以CFS 评分为因变量，SUPPH、PSSS、SAS、FAD 评分及受教育程度[受教育程度（1=高中或中专及以上，0=初中及以下）]为自变量，多元线性回归分析结果显示，SUPPH、PSSS、FAD、SAS 评分及受教育程度是TC 患者术后癌因性疲乏的影响因素，得到方程Y=37.340-0.117X1-0.258X2+0.107X3+0.046X4+0.476X5（F=7 082.316，R2=0.997，调整后R2=0.997，P ＜0.05）。见表3。

表3 TC 术后患者癌因性疲乏水平的影响因素分析

2.5 TC 术后患者癌因性疲乏水平影响因素的结构方程模型

建立TC 术后患者癌因性疲乏水平模型，结果显示，SUPPH、PSSS、FAD、SAS 及受教育程度对TC 患者术后癌因性疲乏水平的总效应分别为-0.049、-0.135、0.061、0.015、0.198；模型拟合优度检验结果：χ2=35.401，自由度=10，χ2/自由度=3.540（P ＜0.05），符合参考标准。优化后模型拟合优度指数=0.931，比较拟合指数=0.992，模型和数据拟合度较好。见图1。

图1 TC 术后患者癌因性疲乏水平影响因素的结构方程模型

3 讨论

癌因性疲乏是患者对疲乏的主观感觉[15-16]。本研究结果显示，TC 术后患者CFS 评分中等偏低，分析原因：TC 患者因疾病及手术治疗等因素影响，易促使患者心理、行为发生改变，产生严重疲乏感和疲惫感，癌因性疲乏水平[17]。相关研究指出，70%～100%的恶性肿瘤患者均存在癌因性疲乏[18]。可见，早期明确TC 患者癌因性疲乏的影响因素尤为必要。

本研究结果显示，自我效能、社会支持、家庭功能、焦虑及受教育程度是TC 患者术后癌因性疲乏水平的影响因素。逐个分析原因如下：

自我效能水平低的患者通常难以主动面对疾病和治疗，态度消极，难以自行寻找良好的解决办法，健康促进行为较差，造成患者癌因性疲乏水平升高，不利于预后[19-20]。对此，建议可积极鼓励自我效能不佳的TC 患者与医务人员交流、沟通，可与病友互相分享经验，加强管理自身的能力，提高自我效能，降低癌因性疲乏。

社会支持水平低的患者在疾病、治疗产生的高额医疗费用所带来的巨大压力下，情绪极易崩溃，始终担心自己会成为家庭的负担，增加患者的疲惫感，提高患者癌因性疲乏水平[21-22]。对此，建议医务人员叮嘱TC 患者的家属、朋友等，多给予患者精神和情感上的鼓励与支持，降低癌因性疲乏。

良好的家庭功能有利于培养个体正确认知的形成[23]。家庭功能差的患者难以感受到来自家庭和亲属的关心和爱护，心理压力较重，癌因性疲乏加重[24]。对此，建议医务人员叮嘱TC 患者家属多陪伴与照顾患者，多安慰、支持患者，有利于降低其癌因性疲乏。

研究指出，焦虑、抑郁等负面情绪可对患者的生理功能产生不良影响，对生活及周围一切事物失去兴趣，社会活动减少，进提高患者癌因性疲乏[25-26]。对此，建议医务人员可指导TC 术后患者进行运动、锻炼等活动，尽量消除患者焦虑情绪，降低癌因性疲乏。

受教育程度越高的患者越容易通过各种途径获取相关知识，越容易了解到疾病预后的相关情况，加重患者忧虑及对疾病的不确定感，无法预想到自身的预后情况，心理负担重，疲惫感加重，增加患者癌因性疲乏水平[27-29]。对此，建议医务人员多与受教育程度高的患者进行交谈，使患者了解到积极配合治疗能够获取的益处和良好预后，降低癌因性疲乏。

综上所述，自我效能、社会支持、家庭功能、焦虑及受教育程度是TC 患者术后癌因性疲乏水平的影响因素，临床中应予以重视，给予针对性干预。