健康教育模式对脑卒中患者干预效果的网状meta 分析

马晓林 钟 华 朱利莉 杨晓晏 曾秋霞 张福琴

重庆市中医院针灸科，重庆 400021

脑卒中是因脑血管突然破裂或阻塞导致血液不能进入大脑引起，同时以局灶性神经功能缺失为共同特征的一组急性脑血管疾病[1]。《中国脑卒中防治报告2018》[2]及《2018 中国卫生健康统计提要》[3]指出，脑卒中已成为我国居民死亡的第一位原因，而脑卒中患者对疾病的预防及康复认知普遍不足[4-5]。健康教育是脑卒中患者获取信息的重要来源，对提高患者自理能力、改善生活质量等获益已得到临床研究和循证医学的验证[6-8]。国内外有研究运用如健康行为过程理论（health action process approach，HAPA）教育模式、积极情绪-投入-人际关系-意义-成就（postive emotion-engagement-relationship-meaning-accomplishment，PERMA）模式等进行指导，均有明显作用，但在多种健康教育模式中，何种模式为脑卒中患者健康指导的最优选择，尚无一致性结论。因此，本研究采用网状meta分析对脑卒中患者不同健康教育模式进行量化比较并排序，旨在为脑卒中患者健康教育提供最佳选择。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准（1）文献类型：不同健康教育模式对脑卒中患者干预效果的随机对照试验。（2）研究对象：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9]，并经CT 或MRI 确诊，年龄≥18 岁。（3）干预措施：干预组采用不同健康教育模式（健康信念模型、HAPA 模型、跨理论模型等）对脑卒中患者进行健康指导；对照组采用常规健康指导。（4）结局指标：①日常生活自理能力Barthel 指数[10]；②脑卒中专用生活质量量表（Spanish stroke-specific quality-of-life，SS-QOL）[11]；③运动功能Fugl-Meyer 评定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）[12]；④健康促进生活方式量表Ⅱ（health-promoting life style profile Ⅱ，HPLPⅡ）[13]。

1.1.2 排除标准 ①重复发表；②难以获取原文或原始数据有缺失。

1.2 文献检索

计算机全面检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、MEDLINE、CBM、CNKI、VIP 和万方数据库中不同健康教育模式对脑卒中患者干预效果的随机对照试验，检索时限为建库至2021 年5 月，语言为中、英文。检索词：“CerebrovascularAccident/CerebrovascularAccidents/CVA（Cerebrovascular Accident）/CVAs（Cerebrovascular Accident）/Cerebrovascular Apoplexy/Apoplexy，Acute；Education，Health/Community Health Education/Education，Community Health/Health Education,Community，et al”；脑卒中/脑梗塞/脑栓塞/脑梗死/脑血管意外/脑血管中风/中风等；教育、健康/社区健康教育/教育、社区等。采用主题词和自由词相结合的方法，并结合手工检索。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究人员根据纳入及排除标准独立筛选以确定是否纳入。若双方意见不一致，由第3 名评价人员进行综合评判，仔细阅读后确定符合的文献，提取如下资料：①纳入文献的基本信息；②文献质量评价；③研究对象、干预措施、样本量等；④结局指标。

1.4 方法学质量评价

由2 名研究人员采用Cochrane 手册评价所纳入研究的偏倚风险[14]。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.1 软件进行网状meta 分析作直接比较与间接比较，连续性变量采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）和95%CI。根据累积排序概率曲线下的面积（surface under the cumulative ranking curves，SUCRA）值，对不同健康教育模式的干预效果进行等级排序，SUCRA 值越接近100%，表示干预效果越好[15]。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出文献共2 067 篇，最终纳入19 篇[16-34]研究，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与偏倚风险评价

研究基本特征见表1，研究偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险

表1 纳入文献的基本特征

2.3 不同健康教育模式干预脑卒中患者效果的网状关系图

节点分析显示，Barthel 指数、SS-QOL 评分、运动功能FMA 评分、HPLPⅡ评分的直接比较与间接比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。无闭合环产生，结果具有一致性。见图3。

图3 不同健康教育模式干预脑卒中患者效果的网状关系

2.4 网状meta 分析

2.4.1 Barthel 指数 共纳入13 篇[16,19,20,22,26-34]文献，网状meta 结果显示，与对照组比较，赋能健康教育模式提高患者Barthel 指数效果最佳（SMD=1.46，95%CI：1.21～1.77，P ＜0.05）。纳入研究涉及的6 种模式效果SUCRA 值由大到小排序为赋能健康教育（0.99）＞PERMA模式（0.78）＞跨理论模式（0.63）＞格林模式（0.46）＞聚焦解决模式（0.45）＞知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）模式（0.16）＞常规健康教育（0）。

2.4.2 SS-QOL 评分 共纳入4 篇[17-18,22,27]文献，网状meta 结果显示，与对照组比较，HAPA 教育模式提升患者SS-QOL 评分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～0.02，P ＜0.05）。纳入研究涉及的4 种模式效果SUCRA 值由大到小排序为HAPA 模式（0.95）＞KAP模式（0.52）＞赋能健康教育（0.46）＞常规健康教育（0.45）。

2.4.3 FMA 评分 共纳入5 篇[21-22,25,27,32]文献，网状meta结果显示，与对照组比较，格林健康教育模式改善患者运动功能FMA 评分效果最佳（SMD=2.058，95%CI：1.960～3.410，P ＜0.05）。纳入研究涉及的5 种模式效果SUCRA 值由大到小排序为格林模式（0.73）＞跨理论模式（0.46）＞聚焦解决模式（0.44）＞赋能健康教育（0.43）＞全程健康教育（0.32）＞常规健康教育（0）。

2.4.4 HPLPⅡ评分 共纳入3 篇[17,23-24]文献，网状meta结果显示，与对照组比较，HAPA 教育模式提升患者HPLPⅡ评分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～10.04，P ＜0.05）。纳入研究涉及的3 种模式效果SUCRA 值由大到小排序为HAPA 模式（0.93）＞格林模式（0.56）＞常规健康教育（0）。

3 讨论

本研究结果显示，9 种健康教育模式的间接比较结果与直接比较结果差异无统计学意义（P >0.05）。在提高患者日常生活自理能力方面，赋能健康教育模式最佳，赋能健康教育的优势在于肯定患者在健康教育中的中心地位，由医护人员提供相关知识技能，激发患者内在潜力，促使其产生长久的行为改变来提高生活质量[35-36]，与袁添等[37]研究结果相同。HAPA 模式在提高患者生活质量方面效果最优，其主要是对不良习惯、问题行为予以校正，以此提高患者自我效能感来改善健康行为[38]。

脑卒中患者康复是一个长期连续的过程，不仅是肢体功能康复，更重要的是拥有良好的心理状态及战胜疾病的坚定信心。脑卒中患者及家属缺乏疾病和护理知识，功能锻炼配合度不高，无法遵循康复计划，导致功能康复进程延缓甚至病情恶化。在提高患者运动功能方面，格林教育模式最佳；在健康促进方面，HAPA 模式效果最佳。格林模式强调以系统评估为基础，在正式健康教育前了解患者疾病相关知识、认知、治疗态度等影响因素，并将影响分为倾向、促成及强化因素3 个层面，据此实施针对性的健康教育[39]。而常规健康教育多是按照传统经验的“填鸭式”教育，患者处于被动接受地位，无法牢固掌握疾病知识，因此效果不佳[40]，与崔会[41]研究结论一致。本研究尚存在一定的局限性，所纳入文献的健康教育模式干预周期及频率不一致、样本量少等。

综上所述，赋能健康教育、格林教育模式、HAPA模式在提高患者生活质量、运动功能及健康促进方面有效，具有一定的推广应用价值。