心血管门诊心脏康复训练对起搏器植入术后心脏功能改善作用

屠艳梅 张 晶 王秋池▲ 朱 业

1.江苏省苏北人民医院急诊科，江苏扬州 225000；2.江苏省扬州市生物医学工程中心心血管内科，江苏扬州 225000；3.江苏省苏北人民医院心血管内科，江苏扬州 225000

心脏起搏器植入术（cardiac pacemaker implantation，CPMI）是缓慢性心律失常的高效治疗方式[1]。CPMI 术后持续长时间卧床，肢体制动，增加肩关节功能障碍、肩部疼痛风险[2]。研究证实[3]，早期功能锻炼能够避免CPMI 术后肩关节功能障碍，但会受到锻炼差错影响，出现起搏器电极脱位、出血等问题。CPMI 术后心房颤动、脑卒中风险增加[4-5]。门诊是CPMI 术后复诊重要场所，但CPMI 术后功能锻炼方式尚缺乏统一、规范化流程[6]。心血管门诊对患者干预时间短，多作为住院期间健康教育补充，难以发挥门诊优势。江苏省苏北人民医院（以下简称“我院”）为改善CPMI 术后心脏功能，特设立心血管门诊心脏康复训练方案，旨在改善心脏功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年1 月于我院行CPMI术后执行不同功能锻炼方案的100 例患者的病历资料，利用倾向性评分匹配法将其分为对照组和门诊组，各42 例。纳入标准：①首次行CPMI 术；②年龄40～85 岁；③具有长期照护者陪伴居住。排除标准：①沟通及认知障碍；②精神异常；③伴发肢体功能障碍；④严重心功能不全；⑤术后继发脑卒中、心房颤动等早期并发症。⑥存在不稳定型心绞痛、未控制高血压、明显动脉狭窄等不适合居家康复。匹配后两组性别、年龄、住院时间、文化程度、主要照护者、危险分层比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会审议并通过（yzu-lcyxy-n054）。

表1 倾向性评分匹配前后一般资料的比较

1.2 护理方法

对照组术后24 h 平卧位于床上，术后3 d 行床上运动，3 d 后逐渐开展下床运动，告知术侧上肢半年内不能抬高超过肩部，小幅度外旋、外展，降低电极脱落风险。指导患者出院后3 个月时复查1 次。门诊组在对照组基础上进行心血管门诊心脏康复训练。首先成立门诊心脏康复团队，由我院心血管内科主任医师1 名、责任护士3 名、主任护师1 名共同组建门诊心脏康复团队。利用小组讨论形式，将门诊心脏康复训练定义为CPMI 术后3 个月内，参考《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》[7]基础上，制订运动时机、方法、强度、安全管理、评价指标。具体如下：①综合评估。干预时间为出院后至首次门诊阶段，责任护士于出院时发放Borg 评分表[8]及运动日记本，指导患者掌握Borg 评分，将运动强度设定为Borg 评分12～16 分。告知每日记录自身脉搏及胸闷、心悸、头晕等不适症状。1 周后结合运动危险分层水平[9]与患者及家属制订个性化运动方案。见表2。②康复运动。出院后1 个月复诊1 次。门诊护理人员告知运动过程中天气环境恶劣或自觉不适（胸痛、头晕、呼吸困难等）时可暂缓运动，如休息后仍无缓解立即终止运动。具体运动方案：握拳运动（平卧位，上肢伸直，五指用力伸直握拳放松，1 个回合为1 组）、外展运动（站立位，双手置于两侧，将上肢向两侧伸直，回收再打开，逐渐练习到水平位，伸直至回收完成为1 组）、前屈运动（站立位，双手置于两侧向前伸直，伸直1 s 后至站立位为1 组）、后伸运动（站立位，双手置于两侧，双上肢尽量向后伸，后伸1 s 至站立位为1 组）、旋臂运动（站立位，上肢自然下垂，术侧上肢以肩为轴，用力旋前再旋后）、攀岩运动（面对墙壁，术侧上肢手指置于墙壁，逐渐向上爬，爬至最高点维持1 s 至站立位为1 组）、绕头运动（站立位，术侧上肢抬起自同侧耳部，逐渐向后摸向对侧，摸至对侧维持1 s 至站立位为1 组）。③门诊回授法指导。护士讲解个性化运动方案内容，讲解过程中避免应用医学专业词汇；指导患者对学习心脏康复训练方案加以复述；由护士再次纠正患者的认知不足，直到患者能够全面复述心脏康复训练内容；最后利用“您还有其他问题吗？”提问，当患者掌握了护士所提供健康信息时，结束门诊回授法指导。干预时间为术后7 d、术后1 个月，干预时间为30 min。

表2 居家心脏康复训练个性化运动方案

1.3 随访

均利用电话随访，每周1 次，常规随访3 个月，为患者解答居家生活中遇到疾病相关问题，普及心脏疾病相关知识及CPMI 术后用药等情况，记录运动日记方式、血压、心率及自身不适情况。

1.4 观察指标

1.4.1 心脏功能、运动耐力 收集术后次日、术后3 个月左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 min 步行距离（6-minute walk test，6MWT），LVEF 应用心脏彩超测定，LVEF 数值与患者心功能呈正比。6MWT 在充分休息后，于家属陪同下进行，记录患者6MWT[10]。步行距离越长，运动耐量越大，心功能恢复越好。

1.4.2 功能锻炼执行率 采集术后3 个月功能锻炼执行率，依据运动日记本记录功能锻炼时间，当运动方案、运动频次、运动强度与居家心脏康复训练个性化运动方案一致时，视为当日锻炼有效。功能锻炼执行率=（当日有效锻炼次数/所需执行日数）×100%[11]。

1.4.3 术后上肢活动能力 采集术后7 d、术后3 个月术侧肩关节活动度，分为内收、外展、前屈、后伸4 个方面角度。

1.5 统计学方法

利用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。倾向性评分匹配法的卡钳值设定为0.03。

2 结果

2.1 两组术后次日、术后3 个月心脏功能比较

两组术后次日LVEF、6MWT 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后3 个月LVEF、6MWT 均高于本组术后次日，且门诊组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后次日、术后3 个月心脏功能比较（）

表3 两组术后次日、术后3 个月心脏功能比较（）

注 LVEF：左室射血分数；6MWT：6 min 步行距离

2.2 两组功能锻炼执行情况比较

门诊组执行日数、功能锻炼执行率均高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组功能锻炼执行情况比较（）

表4 两组功能锻炼执行情况比较（）

2.3 两组术后上肢活动能力比较

术后7 d，两组上肢活动能力后伸、前屈、外屈、内收比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后3 个月后伸、前屈、外屈、内收角度均高于本组术后7 d，且门诊组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组术后上肢活动能力比较（°，）

表5 两组术后上肢活动能力比较（°，）

3 讨论

CPMI 术后疲乏感增加，肌肉纤维及肌肉力量下降，术后容易继发恐动症[12]。心脏起搏器属于连续监测身体状况来调节心脏跳动节律设备，初次植入者将起搏器视为身体异物，产生负面情绪，术后功能锻炼不执行风险增加[13]。CPMI 术后拉伸运动能降低肌肉纤维缩短及改善上肢运动功能[14]。受自身植入术后功能锻炼知识及活动范围掌握程度不足影响，CPMI后功能锻炼执行性有所降低[15-16]。CPMI 术后功能锻炼多在门诊复诊时加以康复指导，由于门诊缺乏住院系统性干预，导致门诊心脏功能锻炼干预效果参差不齐，亟须进行全面系统优化。

心血管门诊心脏康复训练是利用运动危险分级来细化不同运动风险等级患者门诊心脏康复训练方案。研究显示，CPMI 术后6 个月内肩部不适及运动障碍比例为33%，严重影响患者术后日常生活能力[17-18]。门诊心脏康复训练利用门诊复诊时间作为干预节点，使得门诊便捷、迅速、个体化[19]优势得以发挥。研究证实，行之有效功能训练能够为CPMI 术后患者预后康复提供帮助[20-21]。门诊组患者更是将握拳运动、外展运动等运动引入心脏康复训练方案之中，为不同运动风险等级患者提供个体化科学运动路线[22]。同时利用回授法[23]，帮助患者明确CPMI 术后康复训练具体内容、各个时期训练强度。

本研究结果显示，门诊组患者术后3 个月LVEF、6MWT 均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可见，心血管门诊心脏康复训练术后3 个月心脏功能及运动耐力恢复更佳。门诊组患者执行日数、功能锻炼执行率均高于对照组（P ＜0.05）。结果与增加门诊回授法健康教育[24]有关。再者，门诊组患者术后1 个月后伸、前屈、外屈、内收角度均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。可见，心血管门诊心脏康复训练能够有效改善术后3 个月上肢活动能力，这一结果与高海旺等[25]研究结果相似。但本研究属于单中心研究，且国内外针对门诊功能锻炼相关研究较少，本研究结果仍需进一步验证。

综上，心血管门诊心脏康复训练用于CPMI 术后患者，能够有效改进心脏射血功能，提升运动耐力及功能锻炼执行力，促进上肢功能恢复。