优化营养路径对结直肠癌术后胃肠功能及免疫指标的影响

熊兰彩 骆 炯 徐小玮

江苏省连云港市第一人民医院肿瘤一科，江苏连云港 222000

我国结直肠 癌（colorectal cancer，CRC）年发病37 万例[1]。CRC 伴体重丢失或营养不良者占比超过20%。《结直肠癌诊疗规范》[2]指出CRC 根治性手术是CRC 首选治疗方案。部分患者由于术前营养不良而延误手术，甚至错失手术最佳时机。《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识》[3]指出，在CRC 治疗中利用多学科综合治疗协作模式，为CRC 患者营养管理提供帮助。从护理角度，既往营养筛查及管理方式局限于遵医嘱护理及对症处置，护理人员对CRC 营养管理缺乏流程管控意识[4]。为此对既往CRC 营养管理路径加以改进，设立优化营养路径。为明确优化营养路径对CRC 术后胃肠功能及免疫指标影响，进行本项研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月至2021 年5 月于江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）行根治术的CRC 患者136 例，采用随机数字表法将其分为常规组（68 例）及优化组（68 例）。纳入标准：①同意参与本研究；②年龄50～75 岁；③存在排便习惯改变、便血、腹泻等症状；④行择期CRC 根治性手术；⑤经术后病理学确诊为CRC。排除标准：①预期生存期＜3 个月，卡氏功能状态评分＜60 分；②伴发肠梗阻等不适合肠内营养治疗；③伴发不全或完全肠梗阻；④转移性CRC；⑤用药过敏。常规组男36 例，女32 例；年龄50～75 岁，平均（65.26±3.19）岁；腹腔镜结肠癌手术50 例，腹腔镜直肠癌手术18 例。优化组男34 例，女34 例；年龄50～75 岁，平均（65.14±3.46）岁，腹腔镜结肠癌手术48 例，腹腔镜直肠癌手术20 例。两组性别、年龄、手术方式比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审议并通过（20180122A）。

1.2 护理方法

1.2.1 常规组

采用常规营养护理，术前24 h 行肠道准备，口服葡萄糖液，护理人员对营养风险加以评估，评估工具为数字评分法2002（numeric rating scale 2002，NRS2002）评分（欧洲肠外肠内营养学会研发并推荐用于营养风险筛查工具）[5]，不留置胃管，术后早期拔除尿管、合理饮食及早期活动等常规护理措施。

1.2.2 优化组

采用优化营养路径。

1.2.2.1 优化营养路径团队 由消化科、营养科、肿瘤科护士长、主治医师各1 名，护士5 名遵循循证医学理论，研究方向为探求CRC 营养支持时间、支持途径、配方管理。

1.2.2.2 循证支持 利用“结直肠癌”“营养”“colorectal cancer”“nutrition”“nourishment”“pabulum”等作为关键词，以中国知网、万方数据库、PubMed 等中外数据库，用以搜寻循证医学证据，最终纳入指南类文献2 篇、系统评价3 篇、实证研究1 篇。研究者们对证据真实性、可靠性及实用性加以评估，并制订优化营养路径支持方案。

1.2.2.3 优化营养路径方案 由营养路径管理团队中护士为责任护士进行优化营养路径应用进行培训，严格遵循路径示意图中营养筛查及营养支持方案进行临床护理，主要措施：①NRS2002 评分＜3 分，术前4 h，复查NRS2002，当NRS2002 无营养不良时，进行PGSGA 量表（由Bauer 等对肿瘤设计改编主观评估法）[6]评测，PG-SGA 量表介于0～1 分，以口服营养素补充为主。PG-SGA 量表评分＞1 分，术后24 h，肠外营养（糖∶氨基酸∶脂肪比例为1∶1∶0.5，L-精氨酸0.25 g/d，L-谷氨酰胺0.1 g/次，3 次/d，持续7 d）；术后48 h，均增加安素液（30%日所需热量）口服或管饲。术后72 h，改为术后48 h 安素液量2 倍口服或管饲。术后96 h 起，安素液口服或管饲，予以全部热量，持续至可经口饮食为止。②NRS2002 评分≥3 分，PG-SGA 评分2～3 分，营养干预方式与NRS2002 评分＜3 分者相同。当PGSGA 评分≥4 分时，术前7 d 施行整蛋白标准肠内营养制剂，必要时应采用低浓度（1/2～1/3 标准），每日300～500 ml 小剂量，然后逐渐增加。术前10 h，口服碳水化合物饮品800 ml，蛋白/氨基酸摄入量在1.0～1.5 g/（kg·d）。减少食物残渣及肠道内粪便积聚，降低感染风险。术前4 h 行再评估流程，复查NRS2002，如无营养不良进行PG-SGA 量表评测，仍存在营养风险者继续营养支持，以口服营养素补充为主。术前4 h，复查NRS2002、PG-SGA 评测结果，仍存在营养风险者延迟手术。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠功能恢复时间

记录患者肠鸣音出现、首次肛门排气、术后首次排便、术后首次进食、术后恢复普食的时间。

1.3.2 免疫指标情况

术前1 d、术后7 d 时采集患者空腹肘静脉血，用流式细胞仪检测CD4+调节性T 细胞（CD4+）、CD8+调节性T 细胞（CD8+）、CD4+/CD8+值水平，检测方法为间接荧光免疫法。

1.3.3 营养风险评分

入组时、术后7 d 对患者进行NRS2002 评分，分数越高营养风险越大，当评分≥3 分时存在营养风险。

1.3.4 术后并发症发生情况

记录患者术后7 d 并发症发生情况，包括切口感染、电解质紊乱、低白蛋白血症、腹胀、腹泻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复时间比较

优化组术后肠鸣音出现、首次肛门排气、术后首次排便、首次进食及恢复普食时间均短于常规组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组胃肠功能恢复时间比较（）

表1 两组胃肠功能恢复时间比较（）

2.2 两组术前1 d、术后7 d 免疫功能情况比较

术前1 d，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后7 d，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均低于本组术前1 d，且优化组CD4+、CD4+/CD8+水平高于常规组，但CD8+水平低于常规组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术前1 d、术后7 d 免疫功能情况比较（）

表2 两组术前1 d、术后7 d 免疫功能情况比较（）

注 与本组术前1 d 比较，aP ＜0.05

2.3 两组入组时、术后7 d 营养风险评分比较

两组入组时营养风险评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后7 d 营养风险评分低于入组时，且优化组低于常规组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组入组时、术后7 d 营养风险评分比较（分，）

表3 两组入组时、术后7 d 营养风险评分比较（分，）

2.4 两组术后并发症发生情况比较

优化组术后电解质紊乱1 例，并发症发生率为1.47%（1/68）；常规组术后切口感染2 例、电解质紊乱3 例、低白蛋白血症2 例、腹胀3 例、腹泻2 例，并发症发生率为17.65%（12/68）。优化组并发症发生率低于常规组（χ2=8.505，P=0.004）。

3 讨论

CRC 术后胃肠功能恢复关系着术后快速康复效果[7]。CRC 受手术创伤影响，存在免疫功能抑制，术后并发症发生风险升高[8]。早期营养支持主要旨在维持氮质平衡，为细胞营养物质正常代谢，促进各组织、器官生理及免疫功能恢复[9-10]。常规营养支持多通过对症处置、遵医嘱处理，在CRC 根治术营养存在一定不适用性[11]。如手术麻醉过程、术前禁食等因素会增加机体应激作用，甚至导致代谢紊乱[12]。不同营养补充方式对肠道细菌过度繁殖，机体免疫力会产生不同影响[13]。可见，CRC 围手术期营养管理需要符合机体生理营养需求。

本研究显示，优化营养路径术后肠道功能恢复时间明显缩短。考虑与适当应用整蛋白标准肠内营养制剂，促进胃肠道功能恢复有关[14]。同时，术前10 h 应用口服碳水化合物饮品800 ml，可有效降低围手术期不适感[15]。之后依次将术前4 h、术后24、48、72、96 h 作为优化营养路径节点，分别利用糖∶氨基酸∶脂肪科学比例联合口服L-精氨酸、L-谷氨酰胺补充机体所需营养。从本研究对术后7 d 免疫功能指标CD4+、CD4+/CD8+水平观察可知，优化营养路径能够有效改善术后7 d 机体免疫功能指标。究其原因，精氨酸能够通过信号转导对肿瘤细胞凋亡产生诱导作用[16-17]。研究证实，术后应用精氨酸能够增加CD4+水平[18]。谷氨酰胺能够促使巨噬细胞、淋巴细胞分裂增殖，增加循环中CD4+/CD8+比率，继而改善机体免疫功能[19]。术后机体对蛋白质、脂肪、碳水化合物均存在明显需求，如术后肌蛋白分解[20]、儿茶酚胺升高[21]、胰高血糖素[22]及糖皮质激素[23]会产生协同作用，尤其是肿瘤[24]，对脂肪、蛋白质、氨基酸类物质需求量骤增[25]。通过科学配比高糖∶氨基酸∶脂肪乳剂营养补充液来加速机体营养水平提升。优化营养路径方式应用后NRS2002 评分及术后并发症均有所改善，且术后7 d 营养水平更高。可见，以营养支持为主线，遵循循证医学框架，形成优化营养路径管理方式，能够有效促进营养水平改善，降低术后并发症。但本研究结果仍存在一定局限性，如样本观察时间较短，仍无法确立远期并发症干预效果。未来笔者将利用多中心研究进一步确认研究结果准确性。

综上所述，在CRC 采用优化营养路径，能够提升胃肠功能、改善免疫指标及营养水平，减少术后并发症发生风险。