人工全膝关节置换治疗夏科氏关节病1 例的经验报道

许忆浪 许树柴 黄顺颖 刘 岩 程志安

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院骨科，广东广州 510105

夏科氏关节病（charcot joint，CR），也称为神经源性关节病。早期学者认为[1]，CR 是继发于神经感觉失常和神经营养障碍的破坏性关节疾病，因骨与软组织营养障碍，从而引起破骨细胞活化，骨形成与骨破坏失衡，易导致病理性骨折[2-4]。若施行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）会出现人工关节松动下沉，关节磨损加重，最终治疗失败。并且糖尿病、梅毒等原发疾病往往会增加术后并发症的风险，故夏科氏关节一度被视为TKA 的相对禁忌证。但新近的研究显示[5]，TKA 治疗夏科氏关节病的成功率大大增加，中期随访取得满意效果。报告1 例夏科氏关节病，并描述患者的病史、临床症状、体征、影像学表现、诊断和整个治疗过程，以探讨夏科氏关节病患者的TKA 策略和术后康复要点。

1 病例资料

患者，女，56 岁，因“双膝关节肿痛伴活动受限4 年余”于2017 年10 月至广东省中医院（以下简称“我院”）住院治疗。查体：双膝关节内翻畸形，肿胀明显、皮肤泛红，局部轻压痛，被动能伸直，关节活动度：100°-20°-0°，膝关节美国特种外科医院临床评分42 分，股四头肌肌力Ⅲ级。既往梅毒病史，于门诊定期苄星青霉素（240 万U）驱梅治疗，现入院复查TRUST 试验结果为阴性（1∶1）。完善影像学检查（图1）提示：双膝关节关节面下骨质破坏、凹陷、变形。膝关节周围多发骨性游离体及钙化灶；双膝关节不稳、半脱位，以右膝为著并右膝髌股关节脱位。结合病史、症状及X 线片结果诊断为“夏科氏关节病”。排除手术禁忌证后行膝关节置换术，术中见股骨髁、髌骨、胫骨平台的软骨面磨损严重，股骨外髁大部分缺损，胫骨前1/3 缺损，髌韧带止点撕脱部分，髌骨外移脱位，大量组织增生肥厚，内外侧副韧带，交叉韧带缺如，半月板缺如，采用Link Pk 旋转铰链型假体（rotating hinge，RH）加强膝关节稳定性，并使用骨水泥固定。术后复查X 线片（图2）见关节对应良好，未见明确松动和滑脱。术后常规膝关节屈曲10°支具外固定6 周。2018 年3 月患者扭伤致右膝关节肿痛，下肢全长正侧位片（图3）示：右人工膝关节脱位。再次行人工行膝关节修正术，术中见半月板前缘磨损，股骨假体聚乙烯卡环破碎。考虑因骨水泥作用，假体与骨质连接紧密，取出可能会造成进一步损害，故只选择关节修正。当时见周围肌肉松弛，内外侧副韧带损伤严重，故选择维持支具外固定6 周，并禁止患者患肢负重，同时加强抗骨松及抗凝、抗感染治疗。术后片见图4。2019 年8 月患者再次扭伤，考虑与患者梅毒破坏神经导致共济失调及伸膝装置有关，现患者髌腱缺失，髌骨上移，膝关节严重不稳，再次行膝关节置换修复术及髌骨脱位复位术，术中见关节假体脱位。袖套包皮破烂，关节腔内积血。因在取出假体时，骨水泥连接紧密，局部应力增加，导致股骨远端骨折，予钢丝缠绕加强固定。手术前后X线片见图5。患者术后多次因活动导致膝关节肿痛，定期复查X 线片见图6，提示患者远端固定钢丝及螺钉断裂。后予患者石膏外固定6 周+支具外固定3 周，见患者膝关节肿痛好转，骨折处周围骨痂形成，见图7。

图1 2017 年10 月双膝关节正侧位片

图2 术后复查膝关节X 线片

图3 第一次翻修翻术前膝关节X 线片

图4 第一次翻修术后膝关节X 线片

图5 二次翻修手术前后膝关节X 线片

图6 二次翻修术后假体周围骨折变化情况

图7 二次翻修术后1 年后随访

2 讨论

2.1 病因病理

CR 的发病主要与糖尿病、三期梅毒、脊髓空洞症、神经纤维瘤、家族性淀粉样变性多发性神经病变、脊髓损伤、酒精性周围神经病、腓骨肌萎缩症等病因有关[6]。CR 的病理生理学尚未完全明确，目前认为患者因中枢和周围神经的病变，导致失去关节深部感觉，不能自主调节肢体关节的活动，导致关节应力增加，从而受到比正常大得多的冲击、震荡和扭转型损伤引起[7-8]。并且由于丧失神经支配，营养物质不能及时有效地运输到破损的软骨面、骨端和韧带，导致骨端成骨及破骨失衡，新骨形成杂乱无章，破骨细胞活性增强，进而导致骨吸收、溶解和碎裂。最终导致关节半脱位或完全脱位，甚至整个关节功能丧失[9]。

2.2 临床分期及治疗方案

Eichenholtz 根据自然病史和临床表现将夏科氏关节分为四期：0 期为急性炎症期；1 期为离解期；2 期为融合期；3 期为重构期[10]。0 期和1 期患者采用保守治疗，优先采用支具外固定和负重限制，包括矫形器固定、石膏固定及休息，并结合肌力恢复训练、物理治疗。对于骨质疏松患者可以添加降钙素和双膦酸盐可以抑制骨吸收和减缓骨溶解，有疼痛的患者可服用非甾体抗炎药物，而那些有非溶解性肿胀的患者可进行关节穿刺术。在此期间，患者应避免膝关节扭伤或跌倒，因为创伤会加重原发性患者原发性病变，加速关节的破坏。保守治疗3 个月后，如果病情仍无法控制，关节持续破坏和不稳定，则2 期和3 期关节可考虑手术治疗。主要方法有清创、植骨钢板内外固定、TKA、关节融合术、截肢等。目前CR 理想的手术方法仍然存在争议，但随着假体设计和操作技术的发展，国内外越来越多文献[4,11-13]报道了TKA 成功治疗CR。

2.3 假体的选择

CR 膝关节置换术的RH 假体外还包括后稳定型假体（posterior stabilized prosthesis，PS）、后交叉韧带替代型假体（cruciate substitute，CS）、髁限制型假体（condylar constrained knee，CCK）。PS 假体与CS 假体作为后限制型假体，缺点是不提供侧向的稳定性，故通常用于一侧副韧带不稳定的患者或不需修复侧副韧带的情况下，吕厚山等[14]报道4 例使用PS 假体治疗夏科氏膝，患者其功能及关节的稳定性满意，认为施行表面型膝关节置换术可以彻底清除关节腔后方的骨性游离体和骨赘，更符合人体生物力学要求。一旦失败还有机会更换铰链型假体或行关节融合术。但CR 患者关节腔内常常存有渗出液，关节严重破坏，活动不稳，侧副韧带松弛或损伤，故需结合患者膝关节损害具体情况考虑。CCK 假体相对于RH 假体来说，提供的稳定性相对较差，有学者指出对于严重软组织及骨损伤的患者不足以提供关节足够的稳定性，但Feng 等[15]在对2 例患者行TKA 联合CCK 治疗夏科氏膝关膝中，也取得了良好的效果。RH 假体可以保证膝关节屈伸和旋转，同时旋转功能可以有效地缓解屈伸活动中应力对骨水泥界面的剪切力[16]。对于侧副韧带断裂或功能丧失，股骨远端和胫骨近端大块骨缺损也能稳定关节。刘应生等[17]对RH 假体治疗的10 例CR 患者进行了2～11 年的随访，优良率为100%。黄长智等[18]报道中使用RH 假体治疗CR 患者也取得良好效果。但由于该手术难度较大，术前患者常伴有多种基础疾病，术后并发症较多，包括关节脱位、假体松动、感染、假体周围骨折、髌骨相关疾病等，也常常导致术后疗效不理想[19-21]。而对于已经发生假体周围感染的患者，需找出感染源，明确药敏，针对使用抗生素。对于药物治疗效果不佳者，采用清创+灌洗引流术，必要时取出假体，翻修困难者直接关节融合[22]。

2.4 术后康复

CR 相对于正常TKA 术后相对松弛，术后不应盲目追求膝关节活动度的恢复训练，早期应以关节稳定为主，即使用了RH 假体，也常常有因过早活动导致假体松动、周围骨折等并发症的发生。有研究[23-25]认为，建议患者术后使用外固定支具固定至少6 周，以防止早期的假体脱位。对于术前骨质破坏严重、伴有关节严重不稳的患者，术后可以考虑石膏外固定9 周，在确保假体稳定的前提下可以适当牺牲关节的活动度。

3 小结

关节置换并非CR 的绝对禁忌证，对于处于Eichenholtz分期的“重构期”的CR 可以选择膝关节置换。夏科氏膝关节置换不应盲目追求扩大膝关节的活动范围。而应该保证膝关节的稳固，术后随访假体不松动才是第一位的，应密切结合患者目前的骨质情况，关节松动情况选择最为合适的假体；目前仍然建议选择CCK 或者铰链膝作为重度的CR 治疗首选。夏科氏膝关节置换术后需要较为保守的康复手段，在以假体稳定优先的前提下，进行股四头肌肌力训练，并逐渐增加膝关节功能活动。