神经外科开颅术后颅内感染的危险因素

李深誉，韦开亮，吴修富，张众一，黄春琴

(桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541011)

神经外科疾病通常需行外科手术来解除患者颅内压升高、神经系统功能受损、脑疝、循环呼吸衰竭等病理反应，以控制住其病情来降低患者死亡风险。但外科手术的有创性明显高于其他治疗手段，且患者围术期存在较高的颅内感染发生风险，导致其术后诱发其他病症，影响预后的同时还可能加剧患者基础病情，延缓其康复进度，严重者还会因为感染并发症造成死亡[1]。与此同时，有报道指出，大部分颅内感染患者后续经抗生素治疗后即可消除其体内炎性反应因子，但一旦控制不当，从细菌性脑膜炎发展至颅骨骨髓炎、硬膜下积脓及脑脓肿，药物保守治疗一般难以达到预期治疗效果，需行二次手术，增加患者机体负担的同时提高治愈难度。由此可见，神经外科强调针对患者术后并发颅内感染需落实相关防控手段，对提高其生存质量和促进转归有重要意义[2]。本研究旨在探究神经外科开颅术和颅内感染的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2020年1月本院行神经外科开颅术治疗的患者100例作为观察对象，后根据其术后颅内感染情况进行分组，合并颅内感染患者作为观察组(n=36)，未感染者作为对照组(n=64)。纳入标准：①病症类型包括神经系统肿瘤、开放性及闭合性颅脑损伤、脑出血及脑血管病、颅骨修补、蛛网膜囊肿、三叉神经痛等；②脑脊液细菌培养结果呈现阳性反应；③年龄18～60岁。排除标准：①患者仅进行脑室外引流、脑室腹腔分流；②患者术前已经并发颅内感染；③患者术后1周死亡或未遵循医嘱执行离院；④合并糖尿病、严重贫血及需二次手术者。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2颅内感染评估标准：患者临床上出现与病程不相符的发热、头痛、颈强直等症状，经实验室检查后，患者满足以下其中三项指标，即可确诊颅内感染：①脑脊液常规实验室结果显示，白细胞超过10×106/L，白细胞分类中可见多核细胞所占比例超过55%，潘氏试验呈现阳性反应，外周白细胞超过10×109/L；②CSF中糖定量检测低于450 mg/L，蛋白定量超过0.45 g/L；③经抗菌药物治疗后，患者症状或体征有明显改善或完全消失；④脑脊液中培养出病原菌或是脑脊液涂片上可见病原菌[3]。

1.3ASA评分:根据患者体质情况和手术风险，采取美国麻醉师协会(ASA)相关标准进行分离，在患者麻醉前进行等级划分，其中，患者只有局部病变，未见其他系统性疾病，机体健康视为Ⅰ级；患者存在轻/中度系统性疾病，视为Ⅱ级；患者系统性疾病严重，限制其日常活动，但还保留有工作能力，视为Ⅲ级；患者系统性疾病严重，工作能力完全丧失，并对其生命安全有一定威胁，视为Ⅳ级；患者病情危重，难以维持生命，处于濒死状态，视为Ⅴ级[4]。

1.4方法：收集100例患者年龄、性别、ASA评分、外伤、肿瘤、血管或其他等疾病类型、急诊手术、幕上、幕下或两者等手术部位、手术时间、脑室外引流管、颅内植入异物、术后脑脊液漏、激素应用、术前合并其他部位感染(如血液系统、泌尿系统感染、肺炎等)相关指标，并根据术后颅脑感染情况进行观察、对照分组，分析两组各项临床指标差异性，总结出诱发其术后颅内感染的相关危险因素。

1.5统计学分析：采用SPSS20.0统计学软件进行t检验与χ2检验；相关性分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1患者术后颅内感染的单因素分析：观察组手术时间、ASA评分、激素应用、术后脑脊液漏、脑室外引流、术前合并其他部位感染、颅内植入异物等指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术后颅内感染的单因素分析(n)

2.2影响患者术后颅内感染的独立危险因素分析：多因素Logistic回归分析中，手术时间、术后脑脊液漏、脑室外引流、术前合并其他部位感染，是致使患者术后诱发颅内感染的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者术后颅内感染的独立危险因素分析

3 讨论

行颅脑手术治疗患者术后常合并有多种并发症，如颅内高压、颅内感染、脑积水、脑膨出等，其中又以颅内感染在术后发病率最高，达3.97%～8.99%。术后颅内感染不仅会对患者预后造成负面影响，还会延长其治疗时间，增加患者经济负担的同时严重者还可能会危及生命，降低患者生存质量[5]。因此，临床强调需明确患者颅脑术后关于颅内感染的危险因素，早期采取有预见性的防控手段进行干预，为降低患者颅内感染风险提供科学依据，对其预后改善同样有重要现实意义。

与此同时有报道指出，颅内感染发病机制复杂，而在神经外科开颅手术患者中，特别是重度颅脑损伤患者，其围术期间因为血脑屏障破坏、开颅术式所建立的开放性通道也为各种致病菌提供了进入路径，造成颅内感染。手术模式、手术时间长、术后引流管留置、脑脊液漏和其他合并症状等主客观因素，都会极大影响患者体内环境平衡，降低机体免疫力，为细菌感染机体建立条件和提高感染控制难度[6]。本研究显示，脑脊液漏是患者行开颅术后常见病症，因脑脊液腔直接通向颅外，当颅外漏出脑脊液时即可称为脑脊液漏，促使细菌经脑脊液做媒介进入到患者颅内造成感染。究其主要病发机制，具体可包括以下几点：①患者硬脑膜缝合不密实或是未缝合，多见于开放性颅脑损伤患者所致硬脑膜缺损，术中未行修补，手术术式复杂，尤其是患者硬脑膜行减压手术剪开后，其硬脑膜外各层组织未能缝合严密。②引流不当：患者术后引流有堵塞迹象，拔除管道后引流口后局部出现漏液，与此同时，引流口周围组织愈合效果或直接坏死也是造成引流不畅的危险因素。③切口愈合不佳：患者手术局部所承受压力受术后过高颅内压影响而持续提升，直至切口裂开。临床中可通过采取以下几点措施预防患者术后脑脊液漏：①将患者硬脑膜和头进行严密缝合，并固定好颅骨；②必要情况下可酌情考虑应用脱水剂来降低患者颅内压；③确诊脑脊液漏者第一时间需保持绝对卧床休息，禁止剧烈活动，必要时可建议采取腰大池脑脊液引流术来降低颅内压，加快漏口愈合进度[7]。

手术时间过长也会增加患者颅内感染风险，术野长时间处于暴露状态，加上空气和术者的手及其他物品频繁接触，细菌会通过附着在手术器械或主刀医生的手部为路径进入到患者颅内，提高术后感染率。此外，神经外科手术所用显微镜技术虽然具有微创优势，但操作的精密性也间接性延长了手术时间，加上室内空气污染问题会随手术时间延长而加剧，难以保持完全无菌环境。因此，临床在患者病情允许下，尽量先做好完善的术前准备，开放性颅脑损伤者可有预防性地使用抗生素，要求医生具备熟练手术操作和丰富临床经验，严格无菌操作流程，尽可能缩减手术时长，降低感染发生风险。

持续性脑室外引流促使患者诱发颅内感染的高危因素，有报道指出，患者脑室外引流管放置时间超过7 d，脑内感染概率就会有明显提升，严重者还可能出现致命性脑室炎，威胁患者生命安全。此类感染多见于患者术后3～7 d，及时使用抗生素也难以预防感染问题，究其原因可能为患者放置引流管后其脑组织与外界建立了相通路径，导致细菌经引流管反流进脑组织，其脑脊液中补体和IgM含量极低，且缺乏吞噬细胞，为细菌的生长繁殖建立了良好环境。当细菌侵入患者脑室，将难以控制其感染症状。因此，临床主治医生需严格掌握引流管留置的适应证和原则，患者行开颅术后即使需留置引流管，通常在术后24 h～48 h内尽早拔除，留置时间不可超过5 d。若患者因手术需求导管留置时间要超过10 d，建议采取内引流术，定期做好引流袋更换及无菌拔管，并缝合引流口[8]。

术前合并其他感染会增加患者术后颅内感染风险，如术前合并上呼吸道、肺部、血液或泌尿系统感染者，都会间接影响其机体正常生理反射功能，加上麻醉诱导所行气管插管会对患者呼吸道黏膜造成损伤，术后需长期卧床且后组颅神经麻痹，都会导致其术前感染症状加剧。与此同时，开颅手术会破坏患者血-脑脊液屏障，细菌从多个途径(血液、感染局部处)侵袭颅内组织，造成感染。因此，临床表示术前需积极治疗患者基础病症，解除病理反应后再制定后续手术方案，保障手术安全。

综上所述，针对行神经外科开颅术治疗的患者，其术后颅内感染的主要危险因素包括手术时间过长、术后脑脊液漏、脑室外引流及其他部位感染等，临床可根据其诱发因素来实施对应防控手段，进而降低患者开颅术后颅内感染风险。