特发性甲状旁腺功能减退症长期误诊为强直性脊柱炎1例

刘佳利　路雪芹　张广辉　刘娜　覃香平　李丽丽　胡永换

【关键词】 特发性甲状旁腺功能减退症；强直性脊柱炎；低钙血症；误诊；医案

特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic hypoparathyroidism，IHP）是由甲状旁腺激素（PTH）分泌减少和（或）效应不足引起机体钙磷代谢紊乱所导致的慢性代谢性疾病［1］。低钙血症和高磷血症可导致神经肌肉兴奋性增高，使患者出现四肢麻木、手足搐搦、癫痫、精神异常等临床症状，也可出现心血管、骨骼、皮肤、胃肠道等器官系统的改变［2］。IHP为少见病，临床表现复杂且缺乏特异性，容易被误诊；正确诊断和及早治疗可以减少并发症的发生，提高患者的生活质量［3］。本文对1例曾误诊为强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的IHP患者的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，45岁，2021年8月20日就诊。以腰背部疼痛12年，手足抽搐伴意识障碍10年，双下肢麻木无力伴肿胀7 d为主诉。患者12年前间断出现腰背部及颈椎疼痛，活动受限，无晨僵，偶有髋关节疼痛，无关节肿痛，无发热，曾就诊于多家医院查X线示双侧骶髂关节炎，腰椎退行性改变，诊断为AS，并给予塞来昔布胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片等药物治疗，无明显效果。患者10年前无明显诱因出现手足抽搐伴意识丧失、手足麻木，当地医院诊断为癫痫，长期口服丙戊酸钠缓释片治疗，仍反复出现抽搐伴短暂意识丧失。7 d前无明显诱因出现双下肢麻木无力，不能下地行走，伴双下肢肿胀，双踝关节肿痛，双足背凹陷性水肿，腰背部及颈椎疼痛再发加重，功能活动受限，无心慌胸闷，无腹痛腹泻及恶心呕吐，无口干眼干，无口腔溃疡、脱发、结节及皮疹，曾在当地诊所给予输液及口服甲钴胺片、维生素B1片、呋塞米片等药物治疗（具体不详），病情未有明显减轻而逐渐加重。无AS、癫痫家族史。查体：驼背，枕墙距15 cm，指地距10 cm，双下肢凹陷性水肿，双足背凹陷性水肿，双踝关节肿胀Ⅱ级、压痛Ⅱ级，腰背部及颈椎强直、功能活动受限，双侧“4”字试验无法完成，双髋关节功能活动受限，全身肌张力增高，束臂加压试验（Trousseau征）阳性，面神经叩击征（Chvostek征）阳性。心电图示：①窦性心律；②部分导联ST-T轻度改变。入院急查电解质示：血钾2.69 mmol·L-1，血钠131 mmol·L-1，血氯82 mmol·L-1，血钙0.83 mmol·L-1，血磷2.35 mmol·L-1。肌酶示：肌酸激酶2063 U·L-1、肌酸激酶同工酶27 U·L-1，乳酸脱氢酶558 U·L-1，乳酸脱氢酶同工酶1142 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶493 U·L-1。24 h尿钙1.64 mmol·（24 h）-1，24 h尿磷9.31 mmol·（24 h）-1，C反應蛋白（CRP）66.0 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）37 mm·h-1，HLA-B27阴性。PTH 3.08 pg·mL-1。肌电图示：双下肢部分肌肉混合性损害，以肌源性损害显著，双下肢部分神经运动、感觉传导及双胫神经H反射、F波异常，考虑双下肢肌源性损害，伴有神经传导功能降低可能。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节间隙变窄，关节面毛糙，局部融合（炎症影响关节软骨），双侧关节面密度增高。双肾+肾上腺彩超示：双肾积水。骨密度正常。脑电图示：轻度异常脑电地形图。全身骨显像示：全身多发性骨质代谢活跃。腰椎X线示：腰椎退行性改变。根据其病史、临床表现及相关辅助检查诊断为IHP，给予碳酸钙D3片、骨化三醇软胶囊以维持血钙平衡，同时给予呋塞米注射液、螺内酯片利尿，氯化钾缓释片纠正低钾，丙戊酸钠缓释片抗癫痫。治疗10 d后，能下地站立，双下肢及足背无凹陷性水肿，双踝关节无肿痛，双下肢麻木、腰背部及颈椎疼痛明显减轻，住院期间未再出现手足搐搦发作。复查电解质示：血钾4.39 mmol·L-1，血钠137 mmol·L-1，血氯96 mmol·L-1，血钙2.93 mmol·L-1，血磷2.19 mmol·L-1。患者出院半个月后随访，诉症状未再发作，居家规律用药，病情稳定。

2 讨 论

从本例患者临床表现和辅助检查结果来看，患者存在低钙血症，手足搐搦反复发作，Trousseau征、Chvostek征阳性，PTH较低，血磷增高，尿中钙和磷均减少，且排除肾功能不全，基本符合IHP诊断。患者肌酶较高，但肌电图表现与多发性肌炎/皮肌炎诊断不符，且无特征性皮肤损害，排除肌炎［4］。据相关研究显示，IHP患者血清钙浓度与肌酶水平呈负相关，血清钙浓度越低，肌酶水平越高，患者肌肉骨骼表现越严重，考虑原因是低钙血症可能会改变细胞膜的通透性，使肌酶释放入血，随着血清钙水平升高，血磷水平下降，肌酶水平逐渐恢复正常［5-6］。

骨骼是甲状旁腺重要的靶器官，钙磷代谢与骨骼代谢密切相关，PTH更是调节骨重建的重要激素，是成人正常骨骼重塑所必需的，在这个过程中，成熟的骨骼被更年轻、更有弹性的骨骼所取代［7］。IHP患者由于PTH不足导致骨转换水平降低，部分患者病程较长可有骨密度增加，甚至骨质硬化、骨骼畸形；若儿童低钙血症长期得不到纠正则可出现骨骼矿化障碍，出现佝偻病/骨软化症［1，8］。升高的血磷可与钙离子沉积在骨和软组织，从而引起异位钙化和骨化，沉积在四肢和关节周围会形成骨赘，出现关节疼痛、骨痛等症状。

甲状旁腺主要分泌PTH，调节人体内钙和磷的代谢，IHP患者钙磷代谢障碍，血钙降低，血磷增加，从而引起各种临床表现［9］。低钙血症导致神经肌肉的兴奋性增加，患者可出现肢端麻木、手足搐搦甚至癫痫发作［10］。且抗癫痫药物能暂时控制症状，故易诊断为原发性癫痫而干扰诊断。IHP患者通过病因治疗如补充钙剂及活性维生素D后，癫痫样发作可以得到有效缓解和控制，可逐渐减少抗癫痫药物剂量或停用［1］。本例患者出院后遵医嘱停用抗癫痫药物，随访1年手足搐搦未再发作。IHP治疗目的是控制症状，使患者血钙维持在正常低值或略低于正常值，减少并发症的发生。常规治疗是长期应用钙剂和维生素D，但长期大剂量应用有发生异位钙化和肾结石的风险，而PTH替代治疗可在纠正低钙血症的同时避免常规治疗可能带来的风险，并能纠正骨代谢异常。目前，临床研究使用的PTH及其类似物包括两种：rh PTH1-34（Teriparatide）和rh PTH1-84 （Natpara）［1，11］。

本例患者曾多次就诊于外院诊断为AS，AS发病年龄多在13～30岁，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织和外周关节，出现腰背部疼痛、脊柱活动受限等，随着病情进展可逐渐累及颈椎、胸椎等，严重者发生脊柱畸形和强直［12］。AS患者可有ESR增快和CRP增高，影像学检查提示骶髂关节炎，下腰背部疼痛随活动可改善但休息后加重［13］。本例患者腰背部及颈椎强直，功能活动受限，且ESR增快和CRP增高，外院X线报告为骶髂关节炎，易误诊为AS。给予非甾体抗炎药等药物治疗后无明显效果，但通常AS对非甾体抗炎药反应良好。AS患者中HLA-B27阳性率达90%，本例患者HLA-B27阴性，无AS家族史，腰背部及颈椎疼痛活动后无改善，患者病程长但放射学未见明显的骨质破坏及腰椎竹节样改变，诊断AS证据不足。

本例患者于外院多次就诊治疗，分析其误诊原因主要是经治医生经验不足、缺乏对IHP的认识，查体不够全面、未进行面神经叩击试验和束臂加压试验，未选择特异性临床检查，且本病较为少见，临床表现多样，容易误诊。提示临床医生遇到类似诊断不清、病情控制不佳患者时应详细询问病史，进行专业细致的体格检查，不能满足于常见病诊断，应从多学科角度出发，掌握各专科疾病查体要点，注意鉴别诊断，以减少或避免误诊误治。

参考文献

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收稿日期：2022-05-02；修回日期：2022-06-10