徐凤芹教授从肝脾论治眩晕临床经验探析

陈 瑶，徐凤芹

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时出现，统称为“眩晕”[1]。眩晕在临床中十分常见，各系统疾病如高血压病、低血压、冠心病、低血糖、美尼尔综合征、贫血、椎-基底动脉供血不足、颈椎病等，均可出现眩晕[2]。轻者闭目可止，重者如坐车船，不能站立，更甚者猝然昏扑，极易致死致残。徐凤芹教授认为肝脾两脏在气血生化、水液输布等方面发挥协同作用，其与眩晕发生发展密切相关。现对徐凤芹教授临床病案进行总结归纳如下。

1 验案举隅

1.1 肝阳上亢型 病人，女，52岁。主诉：阵发性头晕10余年，加重10 d。病人10余年前出现头晕、胀痛，恶心呕吐，双手无名指及小指麻木，诊断为“高血压”，最高血压180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未系统监测及治疗。10 d前情绪激动后出现头晕，头痛，纳眠可，小便调，大便干。舌质红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：高血压3级；中医诊断：眩晕。辨证为肝阳上亢证，治以平肝潜阳为法，方用天麻钩藤汤加减，组方：石决明30 g，生赭石30 g，生白芍12 g，制香附10 g，生地黄12 g，天冬10 g，黄芩10 g，旋覆花10 g，半夏9 g，天麻10 g，钩藤10 g，泽泻20 g，白术10 g，茯苓12 g。服用7剂后，病人诸症明显好转。

按语：病人平素性情急躁，肝气不疏，郁结于内，久而化火，耗损肝阴，阴不敛阳，升发太过，风阳上扰于头目而发为头晕、头痛；阳动化风可见肢体麻木；气机不畅，痰湿不化，故可见苔黄腻；四诊合参，辨证为肝阳上亢。方中天麻、钩藤平肝息风，石决明平肝潜阳，黄芩清肝泻火，生白芍、地黄、天冬养阴柔肝以制肝阳，代赭石、旋覆花重镇降逆，香附疏肝解郁、理气宽中，半夏、茯苓、白术健脾燥湿化痰，泽泻利水渗湿泻热，诸药相合，共奏平肝潜阳、理气化痰之功。

1.2 肝郁脾虚型 病人，女，42岁。主诉：阵发性头晕反复发作1年余，加重伴乏力2周。平素脾气急躁，易恼怒，时有头晕胸闷，周身乏力，口干苦欲饮，颈部不适，纳眠可，小便调，大便每日一行，质略干。舌淡，苔薄白，脉弦。血常规：血红蛋白(HGB )94 g/L，红细胞平均体积(MCV)74.0 fL，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)22.4 pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)302 g/L；生化：血铁5.8 μmol/L。西医诊断：头晕原因待查，缺铁性贫血。中医诊断：眩晕。辨证为肝郁脾虚证，治以疏肝解郁，养血健脾为法，方用逍遥散加减，组方：当归20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，甘草9 g，薄荷6 g，麦冬15 g，五味子10 g，川芎15 g。服用7剂后病人胸闷、乏力、口干苦症状好转，仍时有头晕及颈部不适。遂上方加葛根20 g，天麻20 g，钩藤20 g。继服7剂后诸不适症状消失。

按语：病人为中年女性，平素急躁易怒，肝失条达，疏泄失常，郁结于内，循肝经上扰，故可见头晕胸闷；郁而化火，故口干；胆腑郁热，故可见口苦；肝藏血，肝气不疏，阴血暗耗，肝阳上亢，亦可见头晕；木气过盛，横克脾土，脾胃功能失调，中焦气血生化乏源，故可见周身乏力，舌淡，亦可见头晕胸闷及颈部不适。方中柴胡疏肝解郁，调达肝气；白芍柔肝养血；当归养血和血；茯苓、白术健脾燥湿化痰，使中焦运化有权，气血得生；薄荷质轻，取其疏散之功透郁遏之气；麦冬益气养阴配五味子酸敛之性，增强补血之效；川芎气温，秉春气而入肝，既能行散，上行至巅顶，亦可入血分，下行至血海，为行气活血之要药，诸药相合，共奏疏肝解郁，养血健脾之功。复诊病人仍有头晕及颈部不适，加用天麻、钩藤平肝息风，葛根解肌通络。

1.3 水瘀互结型 病人，女，47岁。主诉：阵发性头晕10年。病人10年前突发头晕，当地医院诊断为“高血压”，期间未系统监测及治疗，最高血压150/105 mmHg。刻下：头晕，偶有头痛，时有胸闷心慌，夜间加重，持续存在，口服奥心血康后可缓解，烦渴欲饮，纳可眠差，大便2周一行，小便频数，每晚6次或7次。舌暗苔白腻，脉沉细。西医诊断：高血压2级。中医诊断：眩晕。辨证为水瘀互结证，治以温阳化气、活血利水，方用五苓散加减，组方：茯苓15 g，桂枝8 g，炒白术12 g，泽泻20 g，猪苓15 g，泽兰15 g，益母草15 g，元胡12 g，天麻15 g，川牛膝15 g，地龙12 g，酸枣仁60 g，夜交藤30 g，炙甘草6 g。服用7剂后，病人头晕、头痛、胸闷、睡眠不佳症状明显好转，口苦，大便2周一行，夜尿较前减少。上方去桂枝、泽兰、酸枣仁、夜交藤、元胡、炙甘草，加瓜蒌30 g、陈皮12 g、厚朴12 g、黄芩12 g。继服7剂后病人无特殊不适。

按语：《内经·灵兰秘典》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[3]。膀胱气化失司，水饮内停，水湿上蒙于头，故头晕、头痛；水湿困于下焦，故可见小便频数；气不化津，津液缺失，不得输布于上，故烦渴欲饮。水饮内停日久，耗伤正气，血运不畅而为瘀，故时有胸闷心慌，持续存在。舌暗苔白腻，脉弦细，亦为水瘀互结之征。方中重用泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓淡渗增强利水之功，白术健脾运化水湿，桂枝温阳化气行水。此方健脾助运与通利膀胱合法，共奏健脾利水之功。二诊病人诸症好转，故去桂枝，变为四苓散加减，功专渗湿利水；病人睡眠好转，去安神之品，加用宽胸理气之瓜蒌、陈皮、厚朴等调畅气机。

1.4 痰湿内阻型 病人，男，78岁。主诉：头晕间断发作10年，加重1月。病人10年来头晕间断发作，间断服用中西药，既往最高血压180/110 mmHg，平素控制在(110～130)/(70～80)mmHg。近1个月头晕较前加重，偶有头痛，时有心慌乏力，咳嗽咳痰，饮水呛咳，恶心呕吐，口淡无力，纳眠差，大便可，小便频数，每晚2次或3次。舌体胖大，舌淡暗苔白腻，脉弦滑。西医诊断：高血压3级。中医诊断：眩晕。辨证为痰湿中阻证，治以健脾燥湿化痰，方用半夏白术天麻汤加减，组方：清半夏9 g，生白术30 g，天麻10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，川芎12 g，生黄芪20 g，丹参30 g，当归15 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，全瓜蒌30 g。服用7剂后，病人咳嗽咳痰较前好转，仍时有头晕乏力，便稀。上方去全瓜蒌，继服7剂后诸症消失。

按语：病人年逾七旬，脾胃功能虚弱，运化水湿无力，聚而成痰，痰湿引动肝风，风痰上扰，故而头晕。痰湿阻于上焦，故咳嗽咳痰，阻于中焦，故恶心呕吐，口淡舌苔白腻，脉弦滑，亦为痰湿内阻之征。气为血之帅，气虚推动血运无力则血瘀，故病人时有心慌乏力，舌质暗。《脾胃论》云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”[4]。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻平肝息风止眩，两药相合，为治疗风痰眩晕头痛之要药。茯苓、白术健脾化湿，陈皮理气化痰，全瓜蒌宽胸涤痰，中焦健运，气顺则痰消。生黄芪益气，川芎、丹参、当归活血，牛膝补益肝肾，逐瘀通经，引血下行。诸药相合，共奏健脾燥湿化痰、活血祛瘀之功。二诊病人便稀，考虑病人年事已高，全瓜蒌润燥滑肠之力过甚，故祛之不用。

2 讨 论

2.1 平肝潜阳，重在滋阴 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”[5]。肝为风木之脏，属阳，内寄相火，木旺生风生火，风火同为阳邪主升主散，易协同上扰清窍致眩。临床中高血压病人多表现为肝阳上亢症状，多有头痛如胀，疼痛剧烈，耳鸣，面红目赤，舌红脉弦等。徐凤芹教授认为，此病多以肝风内动、风阳循经上扰为主，但其本源于肝气郁结，化火截阴，阴血不足，制衡失约。主张平肝潜阳，尤其注重柔肝益肾之法。此病临证处方，即使无明显肝肾阴虚症状，如腰膝酸软、胁肋隐痛等，亦多加滋阴柔肝之品以防传变。善用苦寒养阴敛阴之药，如白芍、天冬、生地黄等。常用天麻钩藤饮加减，药用：天麻10 g，钩藤10 g，石决明30 g，栀子10 g，黄芩10 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，桑寄生9 g，茯神9 g，夜交藤9 g。若兼脘腹胀满，胸中作恶，属肝气不舒，痰湿壅盛者，则可加香附以运中州，意在理肝气、调气血，气血调和，湿浊易化；亦可加白术、茯苓、泽泻以健脾利水渗湿，做到清中有养、泻中有补。但要注意，泽泻利水力佳，有伤阴之可能，无补阴之效用，故阴虚甚者应慎用。

2.2 疏肝解郁，顾护脾胃 徐凤芹教授在临床上发现，眩晕频发的病人常患有不同程度的焦虑抑郁，症状以自觉不安或悲伤、周身乏力沉重、食欲减退、脘腹胀满为主，尤以食欲减退为甚。情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，郁滞于内，横乘脾土，导致肝郁脾虚之证。徐凤芹教授常用逍遥散加减，药用当归20 g，白芍20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，甘草9 g，薄荷6 g。疏肝宜使用柴胡、白芍等苦微寒之品，不宜使用佛手香橼等性质辛温之品，以防疏散太过耗伤阴血。肝郁易化火伤阴，可加麦冬、五味子、玉竹、石斛等顾护阴津。脾胃为后天之本，脾胃既壮，则能饮食，饮食既进，能生营卫，营卫既壮，滋养骨髓，补益精血，肾精得充，眩晕里瘥。中焦升降失司，脾气不运则气血生化乏源，顾护脾胃十分重要。若血虚生热，症见自汗盗汗、口干舌燥者可适量添加补血之品，如川芎、益母草、阿胶等，但阿胶黏腻，容易阻碍中焦之气，脾胃虚弱者应慎用。值得注意的是，焦虑抑郁严重不能自我调节的病人，应建议其就诊相应科室进行心理疏导，以期多学科联合治疗。

2.3 健脾温阳，活血利水 脾阳在运化水液、升运清阳以及温煦四肢肌肉功能中发挥重要作用。中阳不足，水湿内停，困于头部可见眩晕，困于中焦可见腹部胀满、食欲不振，困于下焦可见小便不利。徐凤芹教授常用苓桂术甘汤加减，药用：茯苓15 g，桂枝8 g，炒白术12 g，炙甘草6 g。小便不利甚者，可加猪苓、泽泻等变为五苓散温阳化气，利水渗湿。畏寒怕冷者，可加附子、干姜、吴茱萸温中健脾。病程日久，耗伤正气，气虚血瘀，症见面色晦暗、疼痛固定者，可加乳香、没药、元胡、川牛膝等活血化瘀。徐凤芹教授喜用泽兰、益母草，二者兼有活血与利水之功效。脾化水湿，须有肾阳的温煦蒸化，故也可加少量温补肾阳之品，如补骨脂、益智仁等。

2.4 健脾运气，祛痰化浊 《症因脉治》云：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停滞中脘，有火则灼炼成痰，无火者凝结成饮，中州积聚。清阳之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣”[6]。朱丹溪强调“无痰不作眩”。脾主运化水谷，脾胃功能失常，则运化水湿无力，水液停聚而生痰湿，痰浊内阻，上蒙清窍，水道不通，清阳不升，而见眩晕。徐凤芹教授常用半夏白术天麻汤加减，药用：清半夏9 g，生白术30 g，天麻10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。痰饮之邪停留位置不固定，阻滞心气症兼见胸闷、心悸、气短，储于肺脏兼见咳嗽咳痰，阻于中焦可见恶心呕吐。平素畏寒怕冷，咳痰色白质稀，时泛清水者，可加干姜、桂枝温化寒痰；平素怕热，渴喜凉饮，痰黄质稠者，可加黄连、竹茹、贝母、瓜蒌清热化痰。但要注意老年病人不宜使用过猛之品，祛痰药如全瓜蒌属甘寒之品，兼有润肠通便之功效应慎用，以防祛之过甚，损伤正气。

3 小 结

眩晕作为临床疾病常见症状，极大地影响病人生存质量。且随着人们生活压力增加和饮食结构的改变，其发病率呈日益上升趋势。不予干预任其演变则易转变为中风、厥证等，危及生命。徐凤芹教授主张在临床辨证中应做到知常达变，因人而异。对于眩晕的辨证施治，多从肝脾切入，以疏肝、平肝、健脾为主，兼顾祛瘀化痰、活血利水等，疗效肯定，有临床借鉴价值。