股骨颈骨折的手术治疗进展

王伯珉，杨永良，贾宏磊，胡芳宁

山东第一医科大学附属省立医院创伤急诊外科，济南 250021

股骨颈骨折一直是困扰骨科医师的临床问题。股骨颈骨折约占全身骨折的3%，占髋部骨折的50%左右[1]。老年人股骨颈骨折多由低能量性损伤造成，尤其是伴有骨质疏松、营养不良、体力活动减少、视力受损等的女性患者。因此老年人发生股骨颈骨折的概率较高。青壮年股骨颈骨折多为高能量性损伤，但比例较低，2%～11%的髋部骨折发生在非老年人，男性和女性同样常见[2]。不同年龄、骨折类型、全身状况等使得股骨颈骨折的治疗十分复杂。本文就目前股骨颈骨折的治疗作一综述，以供临床参考。

1 股骨颈解剖结构和生物力学

髋关节由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。平均颈干角为(127±7)°，而男性的颈干角小于女性(95%CI：0.4～1.4)[3]。股骨颈大部分供应股骨头的血管来自旋股内侧和外侧动脉升支，股骨颈骨折会破坏供应股骨头的血管，增加囊内压力，影响囊内动脉的血流动力学[4]。因此确诊股骨颈骨折建议进行紧急手术，减轻髋关节囊内压，以恢复可能被移位碎片扭曲的血管，降低股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死等的概率，改善预后，减少住院时间[5-6]。但是有研究[7]分析手术时机对于股骨颈骨折的愈合和股骨头坏死并没有直接的关系。无论如何，恢复股骨颈血供、尽量解剖复位是股骨颈骨折愈合的关键因素[8]。充分认识髋关节的生理结构是手术复位的必要条件。

五组骨小梁支撑着股骨头和股骨颈，而与力学改变相关的骨小梁分为压力骨小梁和张力骨小梁，对应作用于股骨颈的力主要为压应力和张应力。而无论是内侧或者外侧骨小梁承担压应力，骨密度的增加证明了它们在股骨颈力量承担上极为重要。两者交汇处为骨质相对疏松的一个三角形脆弱区域(Ward三角)[9]。

2 股骨颈骨折分型

临床较多使用Pauwels和Garden分型来帮助指导治疗。按Pauwels角[10](骨折线与水平线之间所成的角度)将股骨颈骨折分为：PauwelsⅠ型(0°～30°)、Ⅱ型(30°～70°)、Ⅲ型(>70°)。股骨颈骨折的Garden分型是最常用的分类[11]。在这个分类中，根据骨折碎片的移位程度，股骨颈骨折分为4种类型：Ⅰ型为不完全性或外翻嵌顿性骨折；Ⅱ型为骨折碎片没有移位的完全骨折；Ⅲ型为骨折碎片部分移位的完全骨折；Ⅳ型为骨折碎片完全移位的完全骨折。而在实践中更多分为有移位的股骨颈骨折(Ⅰ和Ⅱ型)和无移位的股骨颈骨折(Ⅲ和Ⅳ型)。

3 股骨颈骨折治疗方法

治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，适合非手术治疗的股骨颈骨折很少，即便是嵌插型股骨颈骨折，也建议内固定治疗，以预防移位，增加愈合率。非手术治疗的方法主要有患肢牵引、支具固定等，应告知患者定期复查X线片。手术方法包括原位固定、闭合或切开复位内固定、半髋关节置换术和全髋关节置换术等。年轻患者股骨颈骨折的处理仍然很困难，因为股骨颈周围血供非常重要[12]，血供一旦被破坏，股骨头坏死及骨折不愈合等并发症发生率很高。对于老年股骨颈骨折患者，其骨不连、股骨头坏死概率高，长期卧床远期并发症较多。髋部骨折患者存在重大并发症和病死率的风险[13]。除了全身情况较差、不能耐受手术或拒绝行手术的患者行非手术治疗，大多数行髋关节置换术。随着手术技术的进步，多学科配合，股骨颈骨折更加倾向于手术治疗，以使患者早期活动，降低并发症的风险，并改善患者预后。

3.1老年股骨颈骨折的治疗 老年股骨颈骨折患者需要仔细评估年龄、活动及身体状况。对于稳定的GardenⅠ型骨折可选择非手术治疗[14]。但骨折继发移位、远期不愈合、骨不连等并发症，需与患者充分沟通[14-15]。空心螺钉尽管能够提供动态加压，但对于骨折端被吸收或者产生强大垂直剪切力的骨折失效概率很高，容易变得松散[16]。因此对于不稳定型老年股骨颈骨折，全髋关节置换或者半髋关节置换是常用治疗术式。60～65岁以上患者建议髋关节置换，但对于全髋关节置换与半髋关节置换的选择仍然存在争议[17]。

全髋关节置换术具有假体间匹配更完全、中远期功能更好[18]的特点，但手术时间长、出血多，围术期并发症、感染、再入院发生率和病死率较高[19]，且全髋关节置换术后脱位风险也较高[20-21]，但术后脱位同样与手术入路的选择等有关[22]。

半髋关节置换术手术时间短、出血量少、成本低、术后可早期活动。但是假体不能完全匹配、髋臼磨损、再手术等风险大，中远期功能较全髋关节置换差[23]。有研究发现年龄<75岁的半髋关节置换术翻修概率较高[24]。鉴于髋臼磨损和翻修手术的高风险，不建议75岁以下、自理能力强、身体活跃、无认知障碍的患者行半髋关节置换术[25]。

无论是半髋关节还是全髋关节置换术，治疗老年股骨颈骨折均未达到恢复髋关节功能、缩短卧床时间、降低并发症发生率和快速康复的目的[13]。全髋关节置换与半髋关节置换的选择主要是根据骨折前的功能状态而不是年龄来判断[25]。对于老年患者，治疗的目标是在尽可能少并发症的情况下，尽快获得行走和自主能力[26]。

3.2青壮年股骨颈骨折的治疗 根据Pauwels分类，年轻人暴力性损伤更容易出现垂直定向、更不稳定的Ⅲ型骨折，需要准确复位和稳定的内固定。青壮年股骨颈骨折的治疗传统上认为24h内急诊手术复位能够减少并发症的发生、改善预后[27]。有研究指出延长手术时间确实增加了骨不连的机会，但是对于缺血坏死的发生率并没有太大影响[28]，而稳定的解剖复位在治疗结果中发挥更大的作用[29]。因此合适的手术方式、内固定物的选择成为临床需要着重思考的问题。

目前广泛使用的内固定系统包括全螺纹空心螺钉、部分螺纹空心螺钉、固定角度髋部滑动螺钉和固定角度锁定钢板。螺钉是非固定的角度结构。部分螺纹螺钉允许在骨折处滑动加压，而全螺纹螺钉则不允许。滑动髋关节螺钉是一种允许压缩的固定角度装置，研究指出其会增加骨坏死的风险[30]。固定角度锁定板不允许滑动加压。因此空心螺钉仍然是目前临床较为信任和依赖的内固定装置[28]。

3.2.1空心螺钉治疗股骨颈骨折:由于创伤小、固定效果可靠，闭合复位多枚空心螺钉内固定已成为临床治疗股骨颈骨折的常用方法[31]。空心螺钉治疗股骨颈骨折，其稳定性与螺钉的类型、数量、位置、方向等有关[32]。有研究指出术中空心螺钉的放置方向和位置与术后骨折是否复位、骨折固定是否稳定、骨折是否愈合密切相关[33]。空心螺钉放置越准确，股骨颈骨折内固定的稳定性越高，骨折不愈合的风险越低。传统认为空心螺钉能更好地稳定骨折端、促进愈合[34]。股骨颈固定的最佳结构为3枚平行螺钉的倒三角结构，在抗剪切力、加压等方面效果显著。因此3枚倒置空心螺钉也是目前治疗股骨颈骨折的常用方法。Pauwels角反映了股骨颈骨折愈合过程中压应力和剪切力的相互作用。随着Pauwels角的增大，作用在断裂端剪切力逐渐成为主要力。因此对于不稳定的Ⅲ型股骨颈骨折，仅3枚平行空心螺钉对侧方骨折块的把持力不足，容易发生退钉现象，出现髋关节内翻畸形、股骨颈短缩等并发症，影响骨折愈合，骨不连、股骨头坏死等并发症发生率仍较高[28,35]。在此基础上对螺钉的位置、方向、数量进行了改进或增加了钢板等[32,36]。

Wang等[37]认为4枚螺钉菱形固定具有较强的应力分布稳定性，可有效降低股骨颈缩短、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症的发生率。同时有研究指出与平行螺钉相比，交叉螺钉技术可显著降低不愈合等并发症的发生率[38]。然而也有研究指出菱形结构对于减少并发症、改善Harris髋关节评分和其他临床预后方面并没有明显效果[39]。Jiang等[32]通过生物力学比较不同空心螺钉固定技术在垂直股骨颈骨折患者中的应用，发现3枚平行螺钉加1枚离轴螺钉以及3枚倒置平行螺钉加1块内侧钢板是最稳定的。但目前并没有可信度较高的研究证明增加螺钉数量或改变位置能够增加股骨颈骨折的稳定性，改善预后。使用支撑板进行增强可能对粉碎性骨折患者有帮助，但支撑钢板的应力是最集中的[32]。因此不同数量不同分布的螺钉治疗股骨颈骨折的疗效也各有利弊。

3.2.2动态髋螺钉治疗股骨颈骨折:相比空心螺钉，动态髋螺钉(DHS)联合抗旋转螺钉更加稳定，也是临床治疗垂直股骨颈骨折的常用策略[40]。但其手术时间、术中出血量以及术后并发症发生率等均较高[30,41]。尽管有研究显示DHS与空心螺钉治疗股骨颈骨折有相似的并发症，包括病死率、复发率和不愈合[31]。但其缺血坏死的概率更高，并且内固定的植入也比较复杂，因此DHS的使用也受到了限制。

3.2.3肌骨瓣联合内固定术:对于漏诊、内固定失败等原因导致的青壮年陈旧性股骨颈骨折、骨不连仍然是股骨颈骨折治疗的一大难题。20世纪80年代以来，随着显微外科及修复技术的发展，出现利用带血管蒂的腓骨移植、股方肌骨瓣或旋髂深血管蒂髂骨移植修复股骨颈骨折，使骨折部位及股骨头获得完整的血供，从而达到促进骨折愈合的作用，为股骨颈骨折的治疗提供了新思路。Wu等[42]系统回顾了不同数量的患者和不同手术技术的研究，表明肌肉蒂骨瓣移植具有较低缺血性坏死和骨不连发生率。然而，肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折的有效性还需要进一步的对照研究。1986年Baksi[43]报道56例股骨颈骨折不愈合患者接受股方肌(46例)/臀中肌(10例)骨瓣联合内固定治疗。2016年Baksi等[44]再次报道(1977年6月—2009年6月)208例(85.3%)未治疗的骨不连和36例(14.7%)初次内固定失败的病例，平均随访时间为12.5年，骨折愈合202例(82.8%)，延迟愈合18例(7.3%)，不愈合24例(9.8%)。Wang等[45]研究指出股方肌蒂骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗股骨颈骨折在固定率上优于AO空心加压螺钉固定。Chen等[46]认为内固定联合带蒂髂骨瓣移植是治疗青壮年股骨头坏死的有效手术方法。彭利平等[47]研究表明空心加压螺纹钉加带缝匠肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折骨折效果显著、骨折不愈合率明显降低。事实上笔者在临床中也经常使用空心加压螺纹钉加带缝匠肌骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折，疗效显著。

3.2.4股骨颈动力交叉钉系统:理想的微创植入物保证了内固定的稳定性，且不会缩短股骨颈或使股骨头倾斜或旋转，并能抵抗日常应力，以保证骨折的愈合。股骨颈动力交叉钉系统(FNS)通过将微创植入技术与动力髋螺钉的稳定性相结合，尽可能地保留了股骨头的功能。FNS螺钉与防旋螺钉的结合避免了“Z”效应对股骨头的切割，增加了整体的稳定性和防旋效果。此外，FNS独特的滑动压缩机制使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。最近有许多关于FNS治疗股骨颈骨折的研究[48-51]，发现FNS可改善髋关节功能恢复，减少股骨颈短缩率和术后透视暴露，并且FNS似乎创伤更小，操作简单。但是有研究指出FNS相较于3枚平行空心螺钉、双平面双支撑螺钉、内侧支撑钢板的稳定性低[52]。近期笔者在Ⅲ型不稳定型股骨颈骨折中使用FNS也取得了较好的影像学结果及临床预后。但尚需更长时间以及生物力学等研究来证实这一点。

综上所述，无论是老年还是青壮年股骨颈骨折，传统的非手术治疗需要在综合评估患者病情、骨折类型，并且与患者充分沟通移位、不愈合等并发症的情况下慎重选择。尽管目前对于手术治疗的时机和方式仍然存在争议，但是手术治疗的方法也在不断改进中。手术治疗可有效减少患者住院时间、降低不愈合等并发症的发生率，改善患者的营养状况及降低患者病死率。

作者贡献声明：王伯珉：论文修改及审校、资料搜集、研究指导、经费支持；杨永良、贾宏磊：资料收集、论文撰写、文献检索；胡芳宁：论文撰写及修改