章浩军教授运用乌梅丸治疗脾胃病厥阴证经验

詹瑷榕，张永鑫 指导：章浩军

（1.福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122；2.龙岩市中医院，福建 龙岩 364000）

导师章浩军教授为第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家重点专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医，从医四十载，精研《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典古籍，对六经辨治内伤杂病颇有心得。其认为六经辨证不仅为伤寒所设，也可成为诊治百病之辨证纲领，故凡病离不开六经［1］。章浩军教授认为，厥阴作为三阴之末，阴气消，合于阳，为阴之“阖”，乃阴气终止、阳气始发之位，在六经辨证中具有非常重要的地位。笔者有幸跟随章浩军教授学习，整理其运用乌梅丸治疗脾胃诸病之厥阴证，心得如下。

1 脾胃病厥阴证病因病机

“足厥阴肝经起于大趾丛毛之际……交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆……上贯膈，布胁肋”，从足厥阴肝经分布可知其与脾胃病有密切关系。章浩军教授从厥阴经气分析，认为厥阴经是疾病传变的最后一条经脉。《素问·至真要论》云：“两阴交尽也。”说明厥阴为太阴、少阴之气交尽，阴气终止、阳气始发之位，而与厥阴经互为表里的少阳经为三阳经之阳枢，阳尽厥阴启，阴尽少阳启，两经共使三阴三阳经气在人体中周流不息。若厥阴为病，厥阴相火被遏，厥阴肝气郁极乃发，气机逆乱，可使阴阳之气不相顺接，阴阳相争，导致寒热胜复，阴胜则寒，阳胜则热，出现寒热错杂证。《伤寒论》第337条提到：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，指出脏腑、气血、表里、上下气机升降出入失常导致的脏腑经络、气血阴阳失去正常功能而出现厥阴病提纲证中“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”所描述的寒热虚实夹杂的复杂表现［2］。史锁芳［3］也认为：厥阴乃阴尽阳生之时，如果阴尽阳生不能正常转化，则会产生阴阳之气不相顺接的问题，进而导致“厥阴之为病”。

章浩军教授认为：一方面，厥阴肝木喜条达，主疏泄，木气的升发有助于太阴阳明脾胃气机正常升降运转；另一方面，太阴脾土主升，阳明胃土主降，脾胃纳运水谷精微，化生营血，滋养厥阴肝血，使肝阳毋亢，二者相辅相成，相互为用，故厥阴与脾胃有密不可分的联系。厥阴肝木疏泄失常，郁而不畅，可致阳明太阴气机升降失司为“痞”；厥阴肝木郁而化火，火性炎上，可致阳明太阴气机不利，不通则“痛”；厥阴肝血不足而肝火亢盛，肝木乘土，土虚阳无以生，不得运化水谷，可致太阴虚寒为“利”。

1.1 胃痞之厥阴证 胃痞病又称“痞满”“心下痞”。《伤寒论》第149条：“满而不痛者，此为痞”，明确了痞满的概念，故胃痞是以患者自觉心下或胃脘部痞塞不通、胀闷不舒、外无胀急之形、触之濡软、按之不痛为主要症状的一种病症。《素问·至真要大论》曰：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”由上述可知，胃痞病之厥阴证的辨证特点为胃脘部胀闷不适，口干口苦，喜温喜按，大便黏腻不爽，舌暗红，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉细。章浩军教授认为：胃脘部胀闷不适乃厥阴肝木疏泄失常，郁而不畅，阳明太阴气机升降失司使胃气上逆、郁滞心下所致。

1.2 胃脘痛之厥阴证 胃脘痛论述始见于《黄帝内经》，当时尚有“当心而痛”“心痛”等病名，是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《素问·至真要大论篇》云：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”说明胃脘痛与厥阴木气偏胜，厥阴、阳明气机失调有关。胃脘痛之厥阴证的辨证特点为胃脘部疼痛不适，伴嗳气，烧心感，纳少，大便稍溏，舌淡暗，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦。章浩军教授认为：此乃厥阴肝经夹胃上贯膈，相火循经上炎，阳明太阴气机不利，而引起胃脘部疼痛不适，可伴有烧心感。

1.3 泄泻之厥阴证 泄泻病是中医临床十分常见的病证，主要表现为排便频次增加，大便稀溏，完谷不化，甚则呈如水样便。在《伤寒论》中泄泻属于下利的范畴，在伤寒六经传变的各个阶段均有出现。泄泻之厥阴证的辨证特点为大便稀溏或黏腻不爽，次数增多，伴口渴，心烦，四肢欠温，纳少，腹中隐痛，舌暗，苔薄黄，脉细数。章浩军教授认为：此为厥阴肝血不足无以制阳，肝火妄动，热扰胸膈；肝木乘土，土虚阳无以生，致太阴脾土失于温煦，阴寒内生，升降失司。肝热见于上，脾寒并于下，脾阳不升，变为浊阴而泄泻不止，故而泄泻之厥阴证多成上热下寒证。

2 乌梅丸治疗脾胃病厥阴证

清代医家柯韵伯曾言：“久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止。”乌梅丸出自《伤寒杂病论·辨厥阴病脉证并治法》，曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》言：“蛔厥者，乌梅丸主之。”乌梅丸由乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、附子六两（炮、去皮）、当归四两、蜀椒四两、桂枝六两（去皮）、人参六两、黄柏六两组成，古方为治蛔厥，将本方制成丸剂，冀其缓攻蛔厥。清代医家汪昂所著《汤头歌诀》及现代中医学教材《方剂学》都将其列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方。而柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”蒲辅周先生也强调：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”［4］

章浩军教授认为：只要抓住厥阴病的辨证特点，脾胃诸病皆可遣用乌梅丸。今人少见蛔厥，而多见厥阴病之征，故取乌梅丸清上温下、攻补兼施之功，为求力专效速，将其改为汤剂，组成如下：乌梅20 g，细辛6 g，炙甘草10 g，淡附片10 g，黄柏10 g，黄连3 g，桂枝10 g，蜀椒10 g，干姜10 g，人参10 g，当归10 g。《本草经疏》云：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也。”方中乌梅味酸，柔肝敛肝，使肝阳毋亢；黄连、黄柏味苦性寒，可清上焦之火；蜀椒、干姜性热，可温补太阴脾寒；桂枝、细辛、附子温通少阴肾水，使肾水蒸腾气化，滋润脾胃；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方酸苦甘辛兼备，寒温并用，清上温下，使阴阳得和，气机得利，故用治寒热错杂、上热下寒证。

病例介绍

张某，男，49岁，于2020年10月15日初诊。

主诉：上腹胀满，餐后加重3个月。发病以来，患者上腹胀满，餐后加重，口干口苦，性情急躁，四肢欠温，大便黏腻不爽，日解1～2次，无嗳气、反酸、烧心感。1个月前查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠化生。舌暗红，苔薄黄，脉弦。诊断：胃痞病，厥阴证。处方：乌梅丸合小柴胡汤。方药：乌梅20 g，黄连3 g，黄柏10 g，干姜10 g，淡附片10 g，人参10 g，蜀椒10 g，桂枝10 g，细辛6 g，当归10 g，北柴胡10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。7剂，日1剂，颗粒剂冲服，分早晚温服。

2020年10月22日二诊：上腹胀满好转，大便由黏腻转为先干后溏，四肢转温，矢气增多，腹部有热感，守上方加厚朴10 g，陈皮10 g。7剂，日1剂，颗粒剂冲服，分早晚温服。

2020年10月29日三诊：诉上腹胀满明显好转，大便成形、质软，守上方续服7剂以巩固疗效。

按：患者以“上腹胀满，餐后加重3月”为主诉前来就诊，属中医“胃痞病”范畴。厥阴肝藏血而主疏泄，内寄相火，肝郁则相火不得疏泄，郁热于里，使性情急躁，而性情急躁则相火愈旺，故见上腹部胀满、口干口苦；厥阴木气郁而不达，阳气不得布散各脏腑及四肢，使太阴脾土虚寒，则见大便黏腻不爽。清代医家林珮琴《类证治裁》谓：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。”故以乌梅丸清上温下，小柴胡汤疏利少阳气机，使阳气布达于脏腑、四肢。两方相合，共奏疏肝火、畅气机、补虚脏之功，使胃痞厥阴证得愈。

3 结 语

章浩军教授对于脾胃病厥阴证的病因病机总结为阴阳之气不相顺接，中焦脾胃升降失常。肝为风木之脏，内寄相火。中焦脾胃升降失常，则厥阴肝木失于疏泄，郁而化火，相火上炎，表现为上热；肝木火郁不达脾土，致太阴脾土虚寒，从而表现为上热下寒。医家刘有余曾言：“凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，皆随证施用。”［5］他认为凡因阴阳气不相顺接者，皆可遣方乌梅丸。《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属。”临证时不可拘泥于单方单证，而应审证求因，则可效如桴鼓。在诊治泄泻、胃痞、胃脘痛等病时，章浩军教授抓住乌梅丸寒热并用、清上温下、攻补兼施的特点，虽然症状表现各不相同，但只要符合厥阴证之病因病机，治疗时皆可取得佳效。