浅谈中医护理在中风吞咽困难带教方面的心得体会

张萍萍，熊 航

（北京中医药大学东直门医院脑病科六区，北京 101100）

我国目前的医疗卫生保健制度改变了人民群众在护理方面的很多观念，因此医疗机构的卫生服务质量也面临了更多挑战。卫生服务质量的关键力量之一就是护理团队，护理人员的能力、素质与临床护理质量息息相关[1]。临床护理除了西医护理外，还应结合中医护理，即采用中医、西医各种护理手段为患者及照护者在院前、院内、出院后的家庭或社区生活中提供全面而专业、精细的护理，帮助患者减轻病痛，提高生活质量。临床护理带教工作中的重要一环就是临床实习，主要通过临床实践操作等方式培养护理学生。所以带教工作的效果直接影响着护理实习学生的职业素质，并可能对其今后走向工作岗位的选择方向意义重大。

1 中医护理理念

中医学是我国优秀历史文化中的重要组成部分。几千年前，我们的祖先已经在中医护理方面为我们提供了很多宝贵的经验。如采用以情胜情的护理方法来照顾患者，就是由《黄帝内经》首先提出[2]。中医理论中辨证论治是整个基础理论的精髓之一，中医护理方面亦如此，《伤寒论》[3]即首创中医护理方面的辨证施护，对当代中医护理备有启发。此外，还有用葱管帮助患者导尿的护理手段，由唐代孙思邈首创，开当今导尿术之先河。随着社会的发展，人们对疾病及健康观念的不断转变，中医药的特色与优势日益突出。东直门医院作为北京中医药大学附属医院，在强调西医护理的同时，不仅不能忽视中医护理，尤其要发挥中医护理的优势，采用多种中医护理手段，综合提高护理质量，为广大人民群众的健康保驾护航。

2 临床护理教学效果的相关因素分析

临床护理工作中体会颇深，尤其是近年随着生活水平的不断提升，各项医疗卫生制度配套的逐渐完善，老百姓对自身健康的重视程度愈来愈高，这就要求护理人员的各项能力愈强，因此这既是一种机遇也是一项挑战。护理是医院队伍的重要组成部分，护理学生的临床实习则关乎未来护理人才的培养和储备。而关于临床护理教学的效果，我个人认为可能与以下几个因素相关，在此一一向各位领导、同仁们进行简略汇报。

2.1 老师的个人带教能力、医德医风及业务能力是影响护理教学质量最直接的因素。这一因素甚至影响到护理实习生今后的职业规划，因此对带教老师的遴选非常重要。以下几种因素可能可以从某些方面反映带教老师的水平，这些因素包括：工作时间是否至少5 年及以上，第一学历是否至少本科及以上，职称是否至少为护师等。关于如何提高带教老师的带教能力，国内外均有报道；研究发现通过提高带教老师的业务水平，有助于提高护理实习生的学习质量，更利于培养出高水平、高层次的护士[4]。研究还发现，护理本科实习生临床带教老师的业务水平越高，护理实习生对老师的评价及接受程度愈高，而且这些评价往往高于老师对其自身的教学评价。如何选拔这些带教老师呢，有研究发现可以通过一些选拔考试或者培训来发现，这些手段基本可以满足带教学生的基本需求，由此实现护理人才队伍的专业化建设[3-4]。

2.2 要有针对性地制订带教计划，建立一套科学、系统的临床综合能力培训和考核方法。临床带教中有很多种授课方法，其中最常用的就是传统授课方法，也叫经验灌输法，就是老师讲、学生听的模式，我们还有和这一模式恰好相反的授课方法，就是学生课前先通过观看视频等形式了解学习内容，然后课上时以学生授课为主，老师补充纠正为辅。近年来，随着多媒体教学的出现，“游戏闯关”教学模式也非常受到学生欢迎，这种模式可以充分调动学生学习的主观能动性，做到“寓教于乐”，尤其擅长引导学生在临床中独立思考。此外，我们还成立了互助学习小组，以“先进”带“后进”的方式争取不让一个学生掉队，通过这种模式，还能增强学生之间的友谊和交流，更利于开展以后的各种团队合作工作。总之，这些不同类型、不同侧重点方式的学习模式，最终都是为了让学生更好地学习，提高学生的自主学习能力和创新意识，以达到护理团队整体素质和业务能力的提升。而且这些模式相互配合、互补，还能针对不同的学生进行因人施教，最终帮助学生更好地完成实习工作。近年有研究报道发现通过进行迷你临床演练也能为护理学生们提供更好地实践机会和学习环境，而且通过标准化病人模式的带教，还能减轻护理学生的思想压力，创造轻松的实习环境，让护理学生在实践工作中真正放松，这也是一种切实有效的实习带教模式[5]。虽然这些带教方法切实可行，但是也要有时间作为保证才能够顺利完成，否则这些带教模式才不会成为纸上谈兵、空中楼阁。这就要求在日常带教护理实习生的基础上，采取切实可行的解决方式。一种就是执行排班制度；因为护理实习学生大多只是白天实习，没有夜班，而带教老师可能既有白班又要夜班，有时还会倒休，所以可能白天的带教时间相对较少，而且带教老师除了工作可能还要兼顾家庭，一般来说带教老师年龄也偏大，精力有限，这些主客观因素就容易导致带教老师疲乏，可能会在一定程度上影响带教效果，所以执行排班制度能在某种程度上解决某些问题。而另一种解决方式是一对一带教，就是一个带教老师只负责一名实习护士，实习护士的实习时间与带教老师完全同步，这种情况也能某种程度上有效提高带教效果。高效地护理教学及实习既可以节省带教老师的精力，也可以提升护理学生的自信心，更能保证带教质量。

2.3 要加强责任心的培养，除了突出本科室专业特色外，还有重视医德等思想教育问题。护生不仅要习得扎实的专业知识和技能，还要具有良好的人文素质。在带教过程中，首先需要帮助实习生端正自身的学习工作态度，明确其在实习岗位中自身的工作职责，做好“换位思考”，在接待、护理患者过程中要耐心、细心。而带教老师首先要以身作则，在遇到某些恶劣的护理环境时，做到不怕脏、不怕累、不计较个人得失、有团队精神，为护生树立良好的榜样。其次，就是不同的科室对护士具体工作的要求可能也有区别，但是不管如何要求，都要严格遵守该科室的规章制度，而且明确岗位职责，带教老师首先以身作则，同时也要严格要求护士实习生，不能因为是实习生，带教老师就要求不够严格，因为对于大部分护理实习生来说，其将来总有一天要走向护理岗位，需要独自面临护理工作中的各种问题，严格要求能有效帮助护理生们更好地调节自身状态，能从学生角色快速转变到护理人员角色中去。这些均体现出人文教育的重要性，可以提高护理学生自身的思想高度和人文素质，进而提升护理质量，培养“厚理论、硬技术、善关怀、强胜任”具有现代社会工匠精神的专业护理人才[6-7]。

2.4 增强自身的法律意识，必要的法律知识培训对于护理实习生规避或戒备职业风险的重要性。随着当今社会法律知识的普及，老百姓对自身权益的维护愈发重视，因此医患纠纷事件也频繁发生，尤其是近年来的恶性伤医事件，这些情况，都提醒带教老师一定要做好护理实习生的培训工作，让护理学生在工作中时刻注意保护自己，提高自身安全意识及法律常识，让护理实习生能够更深入地理解其在护理岗位中应行使的职责及其应享有的法律权利[8]。

2.5 培养护生观察分析的能力以及语言表达能力。由于带教老师在开展带教工作时，经常自己忙于岗位中的工作而疏于对护生的指导工作，如果实习只是帮助做一些跑腿打杂的工作，并不利于临床学习工作，还会导致某些护生对这种情形有情绪上的抵触，长此以往并不利于带教工作的开展和带教老师自身带教业务能力的提高。为确保护士学生在实习结束后都能迅速成长为一个可以独立开展护理工作的专业技术性人才，带教老师一定要多让实习学生们动手操作，对他们严格要求，确保护士学生们能真正学会护理技能并能学精，使护理学生们能逐渐掌握如何观察患者病情变化，并对患者病情变化进行分析，并熟练掌握基本的急救技能以及为患者采血、输液等工作。而且还要学会如何与患者及家属们进行有效沟通，学会换位思考，要有同理心。虽然我们鼓励带教老师临床中尽量放手，给护理学生以临床实践的机会，但这不代表可以独立让实习护士们进行所有操作，我们要注意放手尺度，避免实践过程中出现某些原本可以避免的问题，所以带教老师一定要以身作则，起到带教、监督及指导的作用，一旦发现实习护生的护理技术不规范，要立即给予指正。

2.6 关于中医理论知识的讲解，营造有特色的中医专业文化氛围。首先带教老师要从中医理论的广度和深度方面帮助实习护士掌握中医临床护理操作的基本理论和基础临床操作技能，为实习护士可以扎实掌握中医护理的操作技巧做储备。中医护理一般包括以下几个方面：护理评估、护理诊断、护理措施、护理宣教、护理效果等。中医护理尤其重视辩证施护，所以我们还要结合中医的四诊合参。以上几方面综合起来，我们才能让患者更容易理解与接受中医护理，更加配合中医护理工作，护理效果也会得到显著提升。综上，通过对中医整体护理流程的梳理，可以有效规范中医护理工作的各个环节，还能提升护理实习生的中医护理水平[8]。

3 中风吞咽困难患者的中医护理

下面简述一下在临床带教中中医院脑病科常见疾病——中风出现的吞咽困难，从中医护理角度谈一下其切身体会。

3.1 治养结合的护理理念中医认为疾病需要“三分治七分养”。由此可见中医护理在很多疾病治疗中的重要作用。目前中风病已成为新的严重影响现代人生活质量的第一大疾病[9]，尤其是伴随吞咽困难时，患者生活质量严重下降，很多患者可能需要短期内甚至相当长的一段时间内放置胃管，这就加大了临床护理难度，为我们中医护理方面也提出了新的挑战。吞咽是一个复杂且多方协调的过程，中枢神经系统有很多区域对这一过程进行调控[9]，其中任何一个区域出现问题时都可以导致吞咽困难，可以表现为鼻反流，摄食时呛咳、流涎，食物摄入后口腔中残留食物，进而导致机体营养不良[10]，还可能因呛咳时异物入肺或气管等导致吸入性肺炎[11]、急性呼吸窘迫综合征[12]，严重时甚至可能窒息而死亡。

3.2 中医护理的整体观中医的另一个核心理论——整体观则认为，任何事物都有对立和统一两方面，疾病的发生、发展就是阴阳失调、邪正斗争的过程。因此，在日常对学生开展护理培训的过程中，尤其要注意引导实习护士们观察患者病变部位的变化，争取做到“以微见著”，局部结合整体，让护理实习生能够尽快地学会如何运用中医理论进行辩证施护。

由于中风吞咽困难往往对患者的生活质量造成很大影响，容易让患者产生悲观消极的情绪，所以首先尤其要重视情志方面的护理，中医认为情志不畅则会导致肝失调达、肝气郁结、气郁化火，不利于疾病预后。因此，护理人员需要重视患者的情志护理，以疏导、关心等行动帮助患者，以正确的方式帮助患者调节情绪，让患者树立战胜疾病的信念。

3.3 中医护理和营养管理的结合由于患者吞咽困难，所以容易出现咀嚼食物不完全，这时就易导致患者出现营养不良、甚至诱导患者出现食欲下降，这时护理人员要尤其注意患者的饮食均衡，同时要叮嘱患者尽量多食用粥状、糊状的食物，且少食多餐，保证完全吞咽，然后根据患者的吞咽恢复情况逐渐加量，并逐渐过渡到普食，同时注意询问患者进食感受，避免出现食物误吸及呛咳等情况。对于存在咽反射迟钝的患者，要适当延长进食时间，不能着急，尽量将食物放于患者健侧，倘若患者不能较好的配合，则要告知患者家属或看护人员，针对于吞咽反射迟钝的患者，需要适当延长饮食的时间，不要着急，尽量将食物放在健侧部，如果患者的依从性不高，需要告知患者及家属合理的饮食对患者尽快康复至关重要。[13]

3.4 中医护理和按摩治疗的结合中医认为中风多为年老体弱之人，这一群体多为肝肾不足，舌体失养、脉络不通所致，中医认为穴位按摩可在一定程度上改善吞咽困难，我们在临床中发现取凤池、玉液、金津、廉泉这几个穴位效果尤著，操作手法多以按法和揉法，每天早晚按摩两次，每次按摩5 min。除了穴位按摩，还采用耳穴压豆疗法，将王不留行籽贴于皮质下、面颊、咽喉、舌部、口部以及脑干穴位，每次取一侧耳穴，每3 d 更换一次耳穴贴[14]，每贴6 d 休息1 d，两耳交替贴压。

4 中西医结合，构建吞咽障碍针对性护理模式

有研究报道，吞咽困难在老年人和脑卒中患者中的发病率非常高[13-14]，如美国约有41%的卒中后患者出现吞咽困难[15]。吞咽障碍的治疗需要多学科团队合作，目前临床上尚缺乏针对该病特别有效的治疗手段，为此，构建以护士为主导的吞咽障碍护理显得尤为重要且意义深远。

有研究报道，吞咽困难病人患肺炎的风险是无吞咽困难患者的1.6～11.9 倍，吸入性肺炎的年死亡率为70.9%，而其他肺炎仅为48.9%[16]。可见有效管理中风伴吞咽困难患者是非常重要和必要的，现阶段由于临床康复治疗师缺乏，尤其是基层医院，因此有必要构建以护士为主导的规范化吞咽障碍患者护理模式。而目前的康复护理模式主要包括超早期与早期康复护理服务模式、基于奥瑞姆护理模式的康复护理服务模式、基于自我效能理论的康复护理服务模式、基于奥马哈系统的康复护理服务模式及家庭康复护理模式等[17]。

这些护理模式种类繁多、各有特色，但均不够成熟，笔者在临床实践中通过灵活运用中医、西医护理理论，针对个体进行辩证施护，得到患者们的普遍认可。有观点认为，脑卒中发病多因正气不足、五志过极、饮食不节等内部因素和外邪结合，导致机体气血、脏腑、阴阳失调，出现虚、痰、火、瘀等病理改变，造成气机逆乱而发病[18-20]。进而根据这种个体差异，通过四诊合参后进行辨证施护，针对性的采用中医康复手段如不同穴位的按摩、耳穴压丸等中医护理，起到疏通经络、调整阴阳之效，发现临床效果较好。但是这类临床研究目前报道仍较少，今后笔者将就该项护理申请相关课题以期进一步得出客观数据来验证这一临床体会。

综上所述，在带教中医护理实习生过程中，带教老师的医德医风及业务水平相当重要，而对这项带教及护士实习工作的监管，医院的教育处要责任明确，落实好带教人选，同时对带教中遇到的问题起到很好的承上启下的作用。此外，还应该定期对带教老师及实习护士的各项能力进行考核，要做到理论与实践相结合，因人施教，不搞“一刀切”，突出中医特色，让实习生们理解中医，做到学以致用。在带教工作中，教师还应进一步丰富和强化自身的中医理论水平并通过提升自身的责任感因材施教、理论与实践相结合，通过多样有趣的教学方式，重点突出中医护理特色，进而帮助中医护生提升实习质量，为早日实现“健康中国”的战略目标而努力。