中药外用药疮交互作用探讨

朱朝军 郭远强 张朝晖 郭 晶 孙 旭

药疮交互是以中医外科局部辨证为主，在中医外治理论指导下选择不同的中药外用方法作用于疮疡后，药物与疮疡之间发生的相互影响。传统研究认为，偎脓长肉过程中存在着药疮交互作用，且“脓”是药疮交互作用的媒介，此理论也已被证实［1］。但随着临床研究的不断深入，越来越多的研究学者发现在疮疡愈合的各阶段中均存在着药疮交互作用［2－4］。鉴于此，本研究笔者结合疮疡创面需分期辨证施药的特点，探讨了其愈合过程中各阶段的药疮交互作用及其相关机制。

1 药疮交互概述

药疮交互作用是药物作用于疮疡后形成动态微环境，继而创面或创周组织根据微环境变化有选择性地主动吸收和摄取药物成分而形成的交互作用，但其交互作用既可对创面愈合产生积极影响，亦可产生消极作用。如，现代医学采用外科干预联合敷料换药治疗慢性难愈合创面过程中，以湿性愈合理论为主导的敷料可通过为创面提供适宜的微环境，调节机体各愈合阶段相关反应，使创面主动应答而逐渐趋于愈合；通过结合无毒金属银而发挥作用的敷料可增强创面抗菌作用，促使创面被动应答而激活愈合程序［5］等，均是中医学中药疮交互作用的临床表现。而中医学中，药物中的有效成分主动作用于创面，促使创面被动发生改变，是药物主动作用于疮的结果；而外用于创周或创面的药物与其形成具有一定温度和湿度的微环境，使创周或创面在微环境的变化下主动发生改变，是药物被动作用于疮的结果［6－8］。

2 不同外治理论指导下的药疮交互作用

中医学中，将疮疡分为初起期、成脓期和溃后期3个时期。初起期的辨证论治主要以护场理论为指导，收束疮毒、箍围集聚，且贯穿治疗始终；成脓期的辨证论治主要以给邪出路理论为指导，在外科手术等手段干预的基础上，提脓去腐、平胬扩疮，确保引流通畅；溃后期的辨证论治主要以去腐生肌、化腐再生、偎脓长肉、肌平皮长等理论为指导，继续提脓去腐、箍围集聚，以促进创面愈合。

2.1 护场

护场是中医外科特有的理论，部分研究学者又将其称为四畔理论［9］，包含整体护场和局部护场两部分，本研究主要探讨局部护场［10］。局部护场是指体表感染性疾病在病灶正邪交争而形成的战场（即中医学中的根盘），战场区域内正邪共存，且阳证疮疡战场红肿热痛明显，肿势集聚，范围清楚；阴证疮疡战场皮色苍白、紫暗或不变，凉或不热，不痛或隐痛，平塌下陷，肿势散漫，边界不清；而半阴半阳疮疡战场介于二者之间。

以护场理论为指导，将战场作为外治法干预的场所，依据邪盛正退、正进邪逃理念，外科医家创立了箍围法和箍围药。在辨证准确的情况下，箍围药作用于战场，即药作用于疮，则邪气消散或移深居浅为 “正”应，且疮作用于药，识别、摄取更多的药物成分，有助于 “正”应；在辨证失误的情况下，箍围药作用于战场，即药作用于疮，则邪气深入或凝聚不散为 “反”应或 “不”应。而“正”应预后良好，疾病易愈； “反”应或 “不”应疾病加重，预后不良。

2.2 给邪出路

给邪出路的外科治疗主要以切开引流、洞式引流、烟卷引流、纱条引流以及清创为主，药物治疗主要以提脓去腐、腐蚀及平胬的药物扩创为主［11－12］。临床中，扩创药多含有汞、砷等毒性物质，作掺药应用。汞具有杀菌作用，药作用于疮，可使创面组织蛋白凝固，并逐渐与正常组织分离、脱落；疮作用于药，坏死组织包裹成团后迅速脱落或随药捻带出，引流通畅，使邪外出。

2.3 去腐生肌

腐去肌生是疮疡的愈合规律，医者提倡于溃后期应用外科清创术清除创面黑色坏死组织和黄色腐物，应用去腐生肌药清除黄腐⁃肉芽组织相兼部分。我国中西医结合疡科学创始人李竞教授应用去腐生肌散1－5号治疗慢性难愈合创面，药作用于疮，通过调节创面分泌物pH值、溶菌酶等的含量，去除坏死组织；疮作用于药，在创面愈合相关信号通路调控下，创面摄取药物有效成分后氨基酸、DNA含量发生变化，促进肉芽组织生长，填充创面，取得了满意的临床疗效［13－15］，证实了药物对创面愈合的有利影响，也诠释了药物主动去腐、创面被动生肌这一药疮交互作用的内涵。

2.4 化腐再生

化腐再生由津沽疮疡学术流派第四代传人张朝晖教授针对糖尿病足肌腱暴露创面的治疗而创立，提倡应用化腐再生散及生肌象皮膏为创面提供适宜的微环境，加速坏死组织脱落，促进肉芽组织包裹未失活的肌腱， 实现筋之血化［16］。 相关研究［17－18］发现，化腐再生药物作用于疮，调控创面及创周组织内血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）、神经生长因子、高亲和力受体酪氨酸激酶A、神经肽P物质的表达，促使坏死筋膜及肌腱组织液化去除，逆转变性组织；疮作用于药，逆转的变性组织在相关信号通路调控下主动摄取药物有效成分，促进肉芽组织生长，并反馈性调控上述因子的表达，为上皮组织的生长提供适宜的创面床，最终实现筋之血化。

2.5 偎脓长肉

偎脓长肉是外用中药药疮交互作用在创面治疗中的典型表现，主要体现于脓腐已净、新肉不生的溃后期，是从 “脓”逐渐过渡到 “肉”的过程，药⁃脓⁃肉⁃创面基底共同构建局部微环境，交互作用并通过影响组织微观结构、化学物质的表达，促进脓生肉长。如药作用于疮，通过控制炎症反应、改善毛细血管通透性、调控巨噬细胞极化，促使“脓”的生成；随着药⁃疮物理结构微环境的建立，VEGF／Delta样配体 4⁃Notch1等信号通路被激活，创面主动选择性摄取药物有效成分，促进肉芽组织生长［2－4］。深入研究药疮交互作用的偎脓长肉过程中创面组织结构的变化以及化学物质的改变对提高创面的治疗效果具有重要意义。

2.6 肌平皮长

肌平皮长主要发生于疮疡收口阶段，创面被肉芽组织填平后，上皮组织从外向内生长。该阶段创面床已准备完毕，可通过植皮加快创面愈合［19－20］。植皮后外用生肌长皮药物，药作用于疮，提高植皮存活率，加速存活皮肤扩增；疮作用于药，为药物提供适宜的温度和湿度，促进存活皮肤及肉芽组织摄取有利于上皮组织生长的有效成分，减少瘢痕组织增生。

3 小结

药疮交互作用是中医外用药的主要表现，药物主动作用于创面，通过改变局部微观组织物理结构、影响局部化学物质表达形成新的组织 “物理⁃化学”微环境；而新的微环境为药物发挥作用提供适宜的温度和湿度，创面有选择性地主动摄取所需的药物有效成分，促进疮疡的愈合。目前，外用中药药疮交互作用的研究主要侧重于疮疡愈合情况、局部化学物质 （信号通路中相关因子）变化及局部宏观病理学变化等药作用于疮的研究，而疮作用于药的研究较少，且外用中药药代动力学、局部超微组织物理结构变化以及创面微环境对药物释放、摄取的影响等研究鲜见报道。随着人口老龄化的进一步加重，疮疡的治疗需求飞速增长，需开展更多的基础与临床研究，为新药研发、老品种药物的改革提供支撑。