肠镜检查前肠道准备循证实践障碍因素的质性研究

施莉蓉，孙 懿，张 雯，许丽娜，石裕琦，曹秋君，倪小红

复旦大学附属中山医院，上海200032

肠镜检查是临床诊断和治疗肠道疾病最常用的方法之一。肠道准备是结肠镜检查的关键，直接影响肠镜检查的质量[1]。国外研究表明，肠道准备不足可降低肠镜下腺瘤性息肉的检出率和盲肠插管成功率，延长肠镜手术时间[2]。Lebwohl等[3]研究发现，肠道准备不充分可导致扁平腺瘤漏诊率高达27%、大肠癌漏诊率为5%。因此，肠道准备对于肠镜检查来说是非常重要的。通过循证实践能将循证理论与临床经验相结合，有利于优化肠镜前肠道准备的流程，提升肠镜检查病人的肠道准备依从性，从而提高肠镜检查病人的肠道清洁效果。近年来，关于肠镜检查前肠道准备的新证据不断出现，然而临床工作中停留于以临床经验及传统流程为主导的阶段。本研究旨在运用质性研究的方法，探讨并分析肠镜检查前肠道准备循证实践的障碍因素，为推动肠镜检查前肠道准备循证实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用立意抽样法选取复旦大学附属中山医院普外科及内镜中心从事临床工作的11名医护人员为研究对象。纳入标准：工作年限≥1年，参与肠镜检查前肠道准备实践或管理，自愿参加本次研究。排除标准：门诊、急诊及手术室的医护人员。样本量的决定以资料分析时不再有新的主题呈现为标准 。最终纳入11名医护人员，男2名，女9名，年龄(35.09±6.47)岁；学历：博士2名，硕士1名，本科5名，专科3名，工作年限(12.18±8.24)年；职称：副主任医师1名，主治医师1名，副主任护师1名，主管护师4名，护师3名，护士1名。所在科室：内镜室2名，普外科9名。

1.2 资料收集方法

采用半结构式个人深入访谈的形式收集资料。访谈提纲包括：①您对肠镜检查前行肠道准备现状有何看法？②您如何看待肠镜检查前肠道准备的最佳证据?③您认为哪些因素会影响肠镜检查前肠道准备最佳证据在临床传播和应用？④您对推动肠镜检查前肠道准备循证实践有何建议？研究者在取得医院管理部门的同意后，选取符合纳入、排除标准的医护人员，在访谈前研究人员先进行自我介绍，并告知研究对象本研究的目的、意义、内容、流程和相关注意事项，包括访谈次数，每次访谈时间，并约定合适的访谈时间地点，一般选择14：00—15：00进行访谈，访谈地点为普外科病房会议室。正式访谈前签署知情同意书。每名对象访谈时间控制在30～45 min。访谈过程中，在取得研究对象允许的情况下，对访谈进行全程录音，并做好访谈笔录。访谈数量以达到确定资料饱和为目的。

1.3 资料整理与分析

采用内容分析法分析资料[4]。在访谈结束后24 h内，双人对访谈资料进行转录、信息提取和汇总。①建立资料文本档案；②将录音转录成文本；③反复聆听阅读原始资料；④编码并提炼主题，对访谈对象采用代号N1～N11保护其隐私。最终提取出与肠镜检查前肠道准备循证实践障碍因素相关的主题。

1.4 质量控制措施

依据质性研究信度的标准，研究对象的选择具有代表性，本研究共访谈11名医护人员，在科室、年龄、工龄、职称、学历等方面具有代表性，以使研究结果所提炼的主题能反映肠镜检查前肠道准备循证实践的整体趋势状况。为保障资料的真实性，研究者亲自访谈，将整理的文字资料返回被访谈者，再次确认。所有原始资料、分析过程均予以保存，在研究主题出现后，请相关专业且富有经验的老师来参与讨论，加以验证。

2 结果

关于肠镜检查前肠道准备循证实践的障碍因素共提炼出7个主题。

2.1 肠镜检查前肠道准备流程未及时更新

近年来，肠镜检查前肠道准备的最佳证据不断出现，但是医院病房内现存肠镜检查前肠道准备流程或规范并未及时引入新证据。N6：“对于住院后第2天行肠镜检查的病人，临床上一般在肠镜检查前一晚就行肠道准备，但据我所知，新证据推荐在肠镜检查前5 h内开始最后的肠道准备，并在肠镜检查开始前至少2 h内完成。临床实际操作与最佳证据的应用还是存在一定差异的”。N11：“没有了解过肠镜检查前肠道准备的最新最佳证据，现在肠镜前肠道准备只能按医嘱进行操作。不管证据怎么更新，只要医院的标准不更新，医生的观念不更新，我们就只能按照医院标准及医嘱来操作。所以，如果你们要推行基于新证据的肠镜检查前肠道准备的流程，一定要同步更新医院的标准，把证据融入到医院的规章制度里面。还有临床医生的观念不改变，哪怕你推行的流程更好，并且是有循证依据的，我们也只能按照医嘱做”。

2.2 病人周转快，入院准备时间短，有效肠道准备时间不足

为防止肠道内残留食物残渣而影响肠镜检查效果，肠镜检查前24 h病人须进食流质饮食如米汤、果汁等。首先，由于病房周转快，病人入院第2天甚至当天即行肠镜检查，导致病人流质饮食的进食时间常常未满24 h。N3：“有些病人入院当天下午或第2天即行肠镜检查，往往入院当天还在吃普通饮食，流质饮食时间很短，导致口服泻药效果很差”。N1：“现在医院手术量大，病人周转快，很多病人刚入院就必须先安排肠镜检查，准备时间很短，我们也是通过自己关系让内镜的同事加做的，没办法确定肠镜的具体时间，病人能加做上肠镜不影响择期手术就不错了”。

2.3 肠镜检查前病人流质饮食的依从性不足

长时间的饮食限制以及口服泻药后的反复排便使病人机体能量不足，饥饿感增强以及病人对于流质饮食的重要性认识不足，导致肠镜检查前流质饮食的依从性大大下降。N9：“有病人反映，平时都是正常吃饭，一下子只能进食流质饮食，饿得实在是难以忍受，就会私自进食一些非流质食物”。N10：“也有病人对于肠镜检查前流质饮食根本就是持无所谓的态度，认为反正要吃泻药，少量进食其他食物并不会影响检查”。

2.4 肠镜检查前病人口服聚乙二醇(PEG)依从性不足

PEG是目前临床使用最广泛的肠道清洁剂,具有清洁效果好，并且不会引起水、电解质失衡等优点[5]。然而，有调查显示，由于PEG的口感比较差，而且需在短时间内大量口服，往往会引起病人恶心、腹胀、呕吐等不良反应，从而导致病人的服药依从性大大下降[6]。N7:“喝PEG需要在2 h内喝2 000～3 000 mL水，别说病人了，就算是我，我也觉得很难喝完，有些病人甚至会偷偷剩一些不喝。”N4：“有很多病人说PEG口感很怪，并且有一股难闻的气味，一喝就想吐”。

2.5 规范的检查前评估缺乏

首先，临床工作繁忙，往往导致医生对于病人肠镜检查前评估不全面，不能根据病人的个体差异或者行肠镜检查的时间准确地选择肠道准备的方案；其次，医患护沟通不到位，并且没有针对肠镜检查前病人的评估单，护士对于评估的时机、方法、内容不统一，导致评估的有效性欠佳；这些都阻碍了肠镜检查前肠道准备最佳证据实现临床转化。N8:“肠镜检查前病人的评估，都是床位医生采集病史时候做的，对于护士来讲，只要评估病人的自理能力，饮食情况等等就好了”。N6：“对于病人服药后的评估，我们主要观察病人大便的情况，包括排便的次数，是否拉干净，以及病人服药中有无呕吐等，据我所知，并没有规范化的肠镜检查前评估”。

2.6 健康宣教规范内容及材料缺乏

目前，临床上虽然有肠镜检查前肠道准备相关的书面宣教资料，但由于过于繁忙及时间限制等原因，检查前护士主要以口头宣教为主，宣教内容和形式比较抽象、单一，直接影响到病人对于宣教内容的掌握程度，与此同时护士也很难了解病人对于宣教内容掌握的情况。N7：“科室里关于肠镜检查前肠道准备的健康宣教资料是有的，但是基于新证据的规范化肠镜检查前肠道准备的健康宣教资料暂时没有”。N8：“对于肠镜检查前的病人，我们都基本以口头宣教为主，无非就是一些饮食，口服泻药的时间、方法等，只要和病人说清楚就行了，我们并不知道关于肠镜检查前肠道准备的新证据”。

2.7 医护人员教育不足

2.7.1 医护人员肠镜检查前肠道准备培训不足

临床医生对于肠镜检查前肠道准备未予以足够重视，护士对于肠镜检查前宣教内容以及肠道准备的要求掌握程度有一定差别，这直接影响到医护人员对于肠镜前肠道准备最佳证据的获取，不利于肠镜检查前肠道准备循证实践的开展。N9：“进入临床后，没接受过肠镜前检查前肠道准备的相关培训，基本都是口耳相传，我的老师就和我讲了肠镜检查前注意事项，比如饮食，泻药口服方法，大便的观察方法，没有整体的规范和考核标准”。N2：“来内镜室做肠镜的病人，我们评估肠道是否清洁，只要做肠镜的时候看一下肠道内大便的情况，凭肉眼观察，至于使用量表评估，我们暂时还未开始使用。”

2.7.2 护理人员循证知识缺乏

目前,临床护士大多未接受过系统的循证护理教育，既缺乏主动寻求最佳证据的意识，也缺乏循证实践相关理论和技能，对循证实践概念和步骤缺乏正确理解，不能够获取既有的肠镜前肠道准备最佳证据、实现证据的临床转化。N5:“虽然我们医院是循证实践基地，但是脱离护理研究生的支持，临床护士是无法独立完成循证实践的，大多数护士都不清楚循证实践的流程和步骤，即使知道流程，第1步检索文献我们就有困难，所以我们不可能独立获取肠镜检查前肠道准备的新证据，更不用说促进这些新证据落地了”。N4：“临床上大多数护士都是专科或本科学历，研究生很少。不可能每个护士都会文献检索或文献质量评价等，这个主要是研究生做的事情”。

3 讨论

3.1 建立并落实基于证据的肠镜检查前肠道准备的标准化流程

标准化护理流程，是根据病人的实际情况对各项护理方式流程化，进而确保各项治疗工作顺利开展[7]。现今临床应用的肠镜检查前肠道准备的流程未及时引入肠镜检查前肠道准备的最佳证据，导致现有的肠镜检查前肠道准备最佳证据不能被很好的应用及推广。护理人员在实施某些步骤时没有依据，内镜医生在为病人行肠镜时没有统一的肠道充分清洁的评价标准，管理者在进行质量管理时没有标准可循。因此，根据肠镜检查前肠道准备的最佳证据，设计并制作肠镜检查前肠道准备流程图，包括肠镜检查前的相关评估、饮食指导、服用PEG的方法和时间、服用PEG后的排便观察等；遵循2019年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南建议，推荐肠镜医生使用Boston肠道准备量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)[8]。

3.2 加强院前干预，提升医护合作，提高有效肠道准备

肠道准备的结束时间到肠镜检查的间隔时间与肠道准备清洁程度密切相关[9]。临床病人周转快，大部分病人从住院到做肠镜检查时间不足24 h，有效的肠道准备时间短，极大影响了肠道准备的质量。良好的医护合作是保证医疗工作顺利进行的基本条件，直接关系到医疗质量和医疗安全，同时也可以促进新证据的传播及应用。①随着现如今移动医疗技术的发展，一些信息化服务已逐渐融入日常医疗中。通过对病人入院前肠道准备知识的宣教如饮食的控制来延长肠道准备的时间以提升肠道准备的质量。②每周举行肠道准备小组会议，及时交流遇到的问题，增加医生护士之间的配合，医生及时开医嘱，护士及时执行，以及对执行效果的及时讨论及改进。③明确职责和工作内容，制定较为严谨的工作流程时间表，提高医护配合工作效率。

3.3 提高病人肠镜检查前流质饮食的依从性

肠道准备的效果受很多因素的影响，饮食控制是其中一项很重要的因素[10]。传统的肠镜前肠道准备通常采取流质饮食，但流质饮食排空很快，往往会导致病人强烈的饥饿感及不适感，从而影响依从性。建议：①可与医院营养室合作，采用预包装饮食。预包装饮食是专门针对肠镜检查所调配的代餐包，由营养师设计，其营养均衡，通常在检查前1 d代替其他饮食，一般可满足检查期间病人所需热量。有研究发现，相较于常规的饮食，预包装饮食组的病人肠道清洁效果更好，且病人依从性更高。最新消化内镜肠道准备指南也对预包装饮食进行了推荐[11-13]。②通过各种途径宣教，不断强调饮食对于肠镜检查的重要性，让病人有充分的认识。

3.4 提高病人肠镜检查前口服PEG的依从性

首先，要让病人充分认识肠道准备的重要性。其次，可以采取积极有效的措施降低不良反应的发生，在检查前详细介绍正确服用PEG的方法，让病人有计划地分次口服，对于早晨行肠镜检查的病人可予分次口服泻药，而不是当天一次性给药，避免一次性大量服用引起呕吐[14]。对于无法耐受PEG口味的病人，指导其在服药后咀嚼口香糖降低不适感[15]。在口服PEG的过程中，如果出现恶心、腹胀等不适症状，指导病人减慢或暂停口服，待症状好转后继续服用。也可指导病人顺时针按摩腹部并缓慢步行，以缓解不适症状。

3.5 规范肠镜检查前的评估

尽管目前有大量研究在寻求提高肠道准备质量的方法，但仍有9%～67%的病人无法达到令人满意的肠道准备[16]。目前，肠道准备的质量主要取决于医生的临床经验以及护士的主观判断。然而，事实上，影响肠道准备的因素很多。在临床实施过程中，医生能否全面地评估病人，制定个体化的肠镜检查前肠道准备的方案，护士能否合理有序地使用肠镜检查前肠道准备的内容，护理措施是否得到有效实施，而新证据能否在临床实践中得到实施，是目前应该关注的重点。肠镜检查前评估病人配合程度、自理能力、饮食排便习惯、长期便秘史、胃肠道手术史、腹部体格检查、肠鸣音听诊情况；根据病人个体情况准确地选择口服泻药的时机；服药后，对病人的用药状况、饮水量进行评估，同时还要评估腹胀、呕吐、排便次数、量及性质，服药后如病人有呕吐，应立即报告医生追加剂量或进行治疗性灌肠，服药后2 h如未排便应报告医生行补救措施。对于长期卧床病人，可协助翻身、按摩腹部。

3.6 落实健康宣教的内容及宣教材料

肠镜是临床中检查和治疗肠道疾病的常用手段，部分国家已将肠镜检查作为诊断肠癌的“金标准”[17]。但肠镜是一种创伤性检查，病人缺乏相关的检查知识，在手术过程中会出现一系列负性心理反应，尤其是焦虑、抑郁等情绪[18]。因此，为了减少病人的负面情绪，做好肠镜检查前肠道准备的宣教，并落实健康宣教的内容及宣教材料是非常重要的。可制作基于新证据的肠镜检查病人肠道准备宣教手册或宣教折页，采取一对一讲解、书面宣教相结合的方式进行宣教；也在病区使用多媒体播放肠镜检查的相关的流程及要求，以加强宣教的效果，从而改善其肠道准备依从性，提高肠镜检查的成功率。

3.7 强化人员教育

医务人员是结肠镜检查病人获得专业肠道准备知识的重要途径。据报道，肠道清洁与结肠镜检查前的健康教育有很大关系，详细有效的健康教育可以将肠道准备失败率从58.8%降低到31.1%[19]。因此，加强对医护人员的循证实践知识及肠镜检查前肠道准备相关知识非常有必要。①加强护理人员循证知识的培训，医院可通过与护理学院合作，对护理人员进行循证知识的培训，包括证据资源检索、文献质量评价、证据向实践转化的方法等。科内进行肠镜检查前肠道准备相关知识的统一培训，可结合相关案例进行流程示范，并对所有护理人员进行肠道准备规范落实的学习，加强执行力度;对于新入科室的护士，可由带教老师进行单独辅导。②临床医生应学习了解国内外肠镜检查前肠道准备最新知识及证据，并在临床推广及应用。③对内镜室医生培训BBPS评分法，确保评分标准的统一性。

4 小结

证据的临床转化是一个多环节、多阶段的系统工程，在这种情况下，障碍和支持因素的评估贯穿于整个临床实践过程。在开始临床实践之前，可以基于全面综合的障碍和支持因素的评估制定有效的应对策略[20]。在肠镜检查前肠道准备循证实践过程中，要以证据为基础，同时考虑临床现实，克服阻碍因素，并尽可能地利用促进因素，整合最佳证据，以实现证据的临床转化。