规范化心脏康复管理策略在急性心肌梗死患者早期应用中的效果

李杨，顾迎春，马娟，王东伟

(郑州大学附属郑州中心医院 心脏康复科，河南 郑州 450007)

随着心脏康复的历史变迁，由否认、质疑，到被医学界普遍接受及大力推广，不少临床研究证实了心脏康复的获益，改善了心血管疾病患者生活质量及生存期[1-4]。目前指南[5]也推荐将急性冠状动脉事件、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术后等患者转诊到心脏康复中心。然而，大多数高危人群可能因对心脏康复认识不足或对疾病担忧等，参与心脏康复时机相对保守且参与率较低，即使在美国，也只有不到40%符合条件的患者参加了这些项目[6]。同时存在因院内医生强烈建议下参加了心脏康复项目，因院外缺乏有效监督或思想认知指导而放弃，导致患者对早期心脏康复效果存在质疑。本心脏康复中心在临床工作中全面落实胡大一教授倡导的“五大处方”心脏康复理念[7]，对急性心肌梗死患者尽早实施规范化的心脏康复管理策略，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据自愿原则招募2020年1月1日至2021年12月1日因“冠心病、急性心肌梗死”急诊入院且行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的100例患者，其中男56例，女44例，年龄20～65(49.36±10.52)岁。术后按随机数字表法将其分为早期心脏康复组(观察组，n=50)和传统治疗组(对照组，n=50)。收集两组患者性别、年龄、个人史、合并疾病、冠脉病变等基础资料，两组患者入组时性别、年龄、合并基础疾病、心功能[左室舒张末期内经(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、冠脉血管病变等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。两组患者均签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准(1)年龄>18岁，经心肌酶学化验及冠脉造影检查，符合冠心病、急性心肌梗死诊断标准[8]；急诊入院，为桡动脉穿刺入路；(2)患病前具备一定的活动能力，无关节活动障碍；(3)心功能Killip分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)依从性高，配合安排。

1.3 排除标准(1)合并严重瓣膜病、先天性心脏病；(2)并发室壁瘤、室间隔穿孔、严重心律失常未控制等；(3)合并严重肺部疾病，如支气管哮喘发作及慢性阻塞性肺疾病；(4)心功能不全急性发作；(5)造影发现冠脉病变严重需行搭桥手术或要求药物保守治疗。

1.4 研究方法

1.4.1对照组 冠脉介入治疗术后给予吸氧、监护、冠心病健康宣教、常规护理等，并给予阿司匹林肠溶片(100 mg，睡前口服)、替格瑞洛(90 mg，每日2次口服)、瑞舒伐他汀钙片(10 mg，睡前口服)等个体化药物治疗；术后3 d内卧床，尽量减少活动，3 d后无不适症状情况下可逐步根据患者耐受情况适当进行室内步行活动，术后1、2周及1个月分别行心肺运动试验评估患者心肺功能及运动耐量，并根据患者心肺功能评估结果制定个体化运动处方，运动强度根据患者情况设定为无氧阈水平或症状限制性运动水平。

1.4.2观察组 在对照组常规护理及药物治疗的基础上，给予心脏康复团队干预，患者术后第2天给予心脏康复管理，包括运动疗法、戒烟、营养、心理等心脏康复理念宣传，为患者介绍心脏康复的时机、早期心脏康复对心脏好处及对生活质量影响、院外自我管理等冠心病心脏康复结构化的课程。依据中国康复医学会心血管病专业委员会《中国心脏康复与二级预防指南》[5]2015版、2018版指南指导患者康复运动。(1)第一阶段。术后第2天在运动治疗师指导下进行床上呼吸训练及肢体主动、被动等活动训练，分为4步。第一步：取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼吸，每次5组。第二步：床旁坐位或站立5 min。第三步：床旁行走5 min。第四步：在病室内活动10 min，1周内逐步过渡到床边、病房内、走廊大厅有氧运动(均在监护下进行，运动形式为步行、踏车)。术后1周经运动心肺检查评估后为患者制定个体化运动处方，监督患者进行康复运动治疗，运动强度为无氧阈值水平(如果运动心肺试验评估可见心肌缺血改变，运动处方中运动强度为低于缺血阈值心率10次·min-1)，运动形式为有氧负荷踏车运动，根据患者情况逐渐调整运动强度及运动时间，观察患者有无胸闷、胸痛、乏力、头晕、气促等不适症状。康复1周时行运动心肺检查评估患者心肺功能及运动耐量。(2)第二阶段。术后1周至1个月内进行康复运动，根据1周时心肺运动试验评估结果为患者制定下一阶段运动处方，运动强度为无氧阈值水平，运动形式为有氧负荷踏车运动。根据患者情况逐渐调整运动强度，运动强度由低到高，并且患者主观感觉无胸闷、胸痛、乏力、头晕、气促等不适症状。出院回家后观察组患者仍然与心脏康复医生、康复护士及治疗师保持联系，根据出院前调整的运动强度继续规律康复运动，运动形式调整为快步走或慢跑等有氧运动，活动时佩戴远程监护设备，康复护士及治疗师对患者康复运动给予监督、指导。医生在对照组患者出院前告知其在家庭继续力所能及运动，建议每周返回医院调整运动强度(仅医嘱告知，未进行监督)；第二阶段结束时通知纳入患者观察组及对照组均再次行心肺运动试验检查，以症状限制时结束评估，并评价峰值公斤摄氧量(Peak VO2/kg)、峰值氧脉搏(Peak VO2/HR)、峰值代谢当量(Peak METs)指标变化。(3)第三阶段。术后1～3个月，在第二阶段治疗基础上增大运动强度、频率和时间，患者根据运动喜好以快步走、慢跑等有氧运动为主，运动强度以患者自觉微微出汗、微微气喘(即Borg评分在11～16分)，但无明显其他不适为最佳。第三阶段两组患者均未在医生监督下进行康复。在院外康复运动过程中，所有入组患者要求每日记录康复日常，回访时查看，以便了解患者院外康复运动坚持情况。术后第3个月再次行运动心肺功能检查等评估两组患者心肺运动功能相关指标。

1.5 观察指标(1)随访结束时运动保留率、治疗方案的满意度。(2)术后1周及1、3个月时心肺功能相关指标。应用心肺运动试验评估相关指标，包括Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak METs变化。心肺运动试验测评：使用意大利科时迈公司生产心肺运动测试系统，根据受试者术后心肺功能状况选择合适功率负荷，在医生监督下在心脏康复不同阶段给予无氧阈或症状限制性心肺运动试验，观察患者Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak METs等评估患者心肺功能。(3)治疗后生活质量。应用SF36生活质量评估量表评价，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能和总体健康情况。(4)不良反应。规范化管理患者期间如出现胸闷、胸痛等不适症状、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等事件，给予记录并及时处理，保障患者康复效果及生命安全。

2 结果

2.1 不良反应情况及随访结束时运动保留率、治疗方案的满意度随访结束时，两组患者均未发生危及生命的严重不良反应，观察组患者运动过程中3例出现胸闷不适，对照组4例患者无明显诱因出现胸闷症状，应用硝酸甘油含服后症状均缓解。观察组患者规律运动锻炼保留率(48%)高于对照组(84%)(χ2=4.621，P=0.002)，对总体治疗的满意度(80%)高于对照组(92%)，但差异无统计学意义(χ2=3.282，P=0.053)。

2.2 生活质量两组患者治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能和总体健康情况均比治疗前改善，并且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 心肺功能1周时，Peak VO2/HR组间差异无统计学意义，但观察组Peak VO2/kg、Peak METs均改善(P<0.05)；1、3个月时，组内比较显示对照组Peak VO2/kg、Peak MET较1周时改善，观察组Peak VO2/kg、Peak VO2/HR、Peak MET均较1周时改善；组间比较显示观察组Peak VO2/kg、Peak VO2/HR及Peak METs均较对照组改善(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后生活质量比较分)

表4 两组患者心肺功能指标比较

3 讨论

20世纪70年代，结构化教育最早在美国创建并得以推广，它是一种强调计划性、系统性以及阶段性的健康教育项目，具有循证依据，包含了疾病的所有重要自我管理内容，目前在国际上尚无统一定义。它与传统的健康教育不同，可根据病人的不同需求和受教育程度等做出调整，教育内容灵活、全面，以病人为中心、连续性地在实施全过程中对病人进行教育评估等，最终目的为提高病人生活质量及自我疾病管理能力[9]，其最早应用于糖尿病结构化教育，疗效显著[10-11]。本研究借助于糖尿病结构化教育管理模式，将其应用于急性心肌梗死患者心脏康复管理，让心脏康复护理团队参与患者康复的监督、管理，发现同样适用，增加了心脏康复患者的参与率，通过课程培训、监督及支架人生俱乐部活动的参与，从思想认知上提高了患者对心脏康复理念的认识及带动了更多患者的积极性、提高了患者对治疗的满意度。

近几年急性心肌梗死病死率仍呈上升趋势，30 d内再入院率为6.3%[12]。中国PEACE前瞻性队列研究显示急性心肌梗死患者在出院后1 a内心肌梗死复发率及死亡率相对较高，达28%[13]。而心肌梗死后的心脏修复及重构过程实际上是一系列炎症激活、新生血管增殖、瘢痕形成等，不良的心肌重构将导致心力衰竭、运动耐量下降、精神压力大、焦虑等不良预后[14]，如何使心肌进行良性重塑是药物治疗及早期心脏康复的目的。早在20世纪90年代国外心脏康复先行者通过临床观察就发现高强度运动训练确实容易使急性心肌梗死患者并发室壁瘤形成，而适度体力活动可以使心肌梗死患者获益[15]。随着诊疗技术及康复理念的进展，早期、超早期康复的呼声越来越多，而且循证依据也日渐充足。本研究针对急性心肌梗死患者给予早期康复理念宣教及规范化、系统性的干预，发现与对照组相比，康复训练1周即可发现Peak VO2/kg、Peak METs改善，而1、3个月时再次进行评估仍发现同样趋势，提示早期规律化康复训练可提高心肌梗死患者心肺功能及运动耐量，对于患者预后的预测具有重要意义。其机制可能与适度的有氧运动可以减轻心肌梗死后的心肌组织重塑、改善钙离子调节能力、降低心肌组织的氧化应激水平及改善循环中炎症因子表达相关。黄容等[16]研究也发现早期康复锻炼联合体外反搏治疗可改善心肌梗死介入术后患者的心肺功能，提高有氧代谢能力与运动耐力，同时改善负面情绪。在预后方面，Cai等[17]的研究纳入急性心肌梗死后心力衰竭患者，同样发现早期心脏康复降低了患者的心源性死亡和再住院率。

不少患者在心肌梗死后会出现恐惧、担忧、焦虑等情况，从而影响患者的生活质量及运动耐量，本研究发现给予规范化心脏康复理念指导的患者生活质量改善，与陈丽娜等[18]研究结论一致，发现其与患者对疾病状况的认证、康复运动恢复的信心及心肺功能、运动耐量、社会功能等改善密不可分。可见该系统性的康复策略在临床疗效方面也是令人满意的，是一种非常有前景的手段。

总之，规范化系统性心脏康复管理策略可提高急性心肌梗死患者依从性及心脏康复参与率，从而促使冠心病患者生活质量改善及心肺功能提高，适合在临床上推广。