产前超声对胎儿侧脑室增宽的判定及与新生儿早期神经发育的关系

吴俊莉， 何志全， 王开碧， 熊荣勤

1. 遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)， 贵州 遵义 563099；2. 遵义医科大学基础医学院， 贵州 遵义 563003

胎儿侧脑室增宽(VM)指胎儿侧脑室宽度≥10 mm，是产前超声筛查常见也最容易观察到的颅内异常表现之一，其发生率约0.78%～2.2%[1,2]。胎儿VM≥15 mm被认定为脑积水，可对胎儿的生命及后天的智力发育带来严重威胁[3]。尽管胎儿不足15 mm的VM多数是偶然的和良性的，但也可能与遗传、结构、神经认知障碍有关，甚至导致严重的功能损害[4]。因此，为保证分娩质量，降低风险性，加强产前影像学检查非常有必要。超声是产前检查首选影像学方法，具有操作便捷、安全性高、可重复性强、价格低廉等优势，能准确测量胎儿侧脑室宽度，对胎儿VM程度进行准确判定[5]。国内对VM胎儿的研究主要集中在预后观察方面[6,7]，且研究结果存在一定差异，VM的产前咨询仍面临着巨大挑战。胎儿侧脑室后角宽度、双顶径是超声检查胎儿VM的主要指标，本研究重点探究产前超声影像特征、侧脑室后角宽度与双顶径比值对胎儿VM程度的判定价值及与新生儿早期神经发育的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会审批通过，选取2017年2月至2021年2月遵义医科大学第三附属医院的120例胎儿VM孕妇作为研究对象，开展前瞻性研究，其中经产妇85例、初产妇35例；年龄20～38岁，平均年龄(27.89±3.94)岁；孕周25～33周，平均孕周(28.89±2.86)周；体质量指数(BMI)19.8～26.3 kg/m2，平均BMI(23.19±1.55)kg/m2。通过产前超声测量侧脑室后角宽度，根据VM程度分为轻度组(10 mm≤VM<12 mm，n=61)、中度组(12 mm≤VM<15 mm，n=37)、重度组(VM≥15 mm，n=22)。纳入标准：产前超声测量胎儿侧脑室宽度≥10 mm；单胎妊娠；自然受孕；孕妇及家属知情同意。排除标准：因孕妇因素可能导致新生儿早期神经发育异常者；精神疾病或心理疾病孕妇；有遗传病家族史者；因胎儿VM或其他原因选择终止妊娠者；胎儿合并有其他畸形。

1.2 方法

超声检查：采用日立HI VISION Preirus、西门子ACUSON OXANA2彩色多普勒超声机，腹部凸阵探头，频率3.5 MHz，检查时孕妇平卧，充分显露腹部，清晰显示胎头，观察胎儿侧脑室形态及宽度。取侧脑室平面，测量侧脑室近枕角处(房部)内侧缘与外侧缘间距离，即为侧脑室后角宽度。取侧脑室最宽侧的测量值作为最终侧脑室宽度，同时，测量胎儿双顶径。并观察有无其他异常征象。

神经发育情况判定：随访至妊娠结束，于新生儿出生1周内采用新生儿神经行为(NBNA)[8]评估神经发育情况，包括行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般评估5个项目，共20个条目，每条0～2分，总分0～40分。以1周内新生儿NBNA评分≥37分为神经发育正常，<37分为神经发育异常。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组孕妇一般资料、胎儿产前超声检查结果比较

3组孕妇年龄、孕周、体质量指数、经产情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；重度组产前胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值大于轻度组、中度组，中度组大于轻度组(P<0.05)。见表1。典型超声图像见图1，其中，图1(a)患者29岁，妊娠23周3天，双顶径5.9 cm，头围21.7 cm，侧脑室轻度增宽；图1(b)患者29岁，妊娠34周，双顶径8.8 cm，头围31.6 cm，侧脑室中度增宽；图1(c)患者37岁，妊娠25周，双顶径5.4 cm，头围21.5 cm，侧脑室重度增宽。

图1 轻度(a)、中度(b)、重度(c)VM胎儿产前超声图像

表1 3组孕妇一般资料、胎儿产前超声检查结果比较

2.2 侧脑室后角宽度与双顶径比值和VM程度的相关性

经Spearman相关性分析显示，产前侧脑室后角宽度与双顶径比值和VM程度呈正相关关系(r=0.719，P<0.05)。见图2。

图2 侧脑室后角宽度与双顶径比值和VM程度的相关性(赋值：轻度=1，中度=2，重度=3)

2.3 不同早期神经发育情况新生儿产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度比较

所有孕妇均完成随访，结果显示，NBNA评分<37分(异常)新生儿产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度均较NBNA评分≥37分(正常)新生儿高(P<0.05)。见表2。

表2 不同早期神经发育情况新生儿产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度比较

2.4 产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度与早期NBNA评分的相关性

经Pearson相关性分析显示，产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度与早期NBNA评分呈负相关关系(r=-0.581、-0.602，P<0.05)。

2.5 产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度的预测价值

以早期神经发育异常新生儿为阳性样本，发育正常新生儿为阴性样本，绘制产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度，以及联合预测新生儿早期神经发育异常的ROC曲线，结果显示，二者单独预测的曲线下面积(AUC)分别为0.802、0.836，联合预测的AUC为0.938。见表3。

表3 产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度的预测价值

3 讨论

胎儿脑室增宽是由脑室系统内过多积聚脑脊液导致脑室系统扩张引起，以侧脑室增宽最为常见，正常胎儿侧脑室体部宽度<10 mm，平均7 mm左右，且在孕14～40周之间基本不变[9,10]。当胎儿存在染色体异常、病毒感染、脑室压力增高或神经元缺失等因素时，均可能引起VM，从而影响胎儿的生长发育[11]。

目前，临床关于胎儿脑室的产前检查主要依赖于超声技术，在衡量评估胎儿大脑发育情况方面具有重要应用价值。相关研究显示，胎儿不同程度的VM产前超声表现不同，可为临床评估VM情况提供可靠影像学依据[12]。本研究超声结果显示，随着VM程度增加，侧脑室宽度逐渐增大。说明产前超声在VM程度判定方面具有良好应用价值，与上述研究结论保持一致。新近研究指出，通过产前超声检测获取胎儿侧脑室前角间距与双顶径比值，可作为筛查完全性胼胝体缺失的有效观察指标[13]。胎儿胼胝体发育不全是一种较少见的先天性中枢神经系统畸形，也与侧脑室增宽的发生密切相关[14,15]。笔者推测侧脑室后角宽度与双顶径比值或许与VM的发生发展有关，但目前尚无研究报道。本研究结果显示，随着胎儿VM程度加重，其产前胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值逐渐增加，二者呈现出明显正相关关系，其原因在于VM会引起胎儿侧脑室后角宽度增大，而对双顶径的影响并不明显，因此随着VM的增加，侧脑室后角宽度与双顶径比值逐渐增大。由此可见，通过产前超声检测胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值，也可用于评估VM程度。

本研究还分析了产前胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度与新生儿早期神经发育的关系，结果显示，早期神经发育异常新生儿产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度均高于早期神经发育正常新生儿，进一步通过相关性分析发现产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度与早期NBNA评分呈负相关。说明产前胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度异常均会影响胎儿神经系统发育，最终导致新生儿早期神经发育异常。这是因为产前胎儿侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度越大，侧脑室内积蓄的脑脊液越多，对胎儿神经系统的不利影响越大，最终增加神经系统发育异常风险[16,17]。本研究还发现，产前侧脑室后角宽度与双顶径比值、侧脑室宽度预测新生儿早期神经发育异常的AUC均在0.7以上，具有良好预测效能，特别是二者联合预测的AUC为0.938，预测效能更高，可为临床预测新生儿早期神经发育情况提供可靠参考依据，从而指导妊娠管理。此外，有报道[18]指出，若孕中期检查发现脉络丛与侧脑室壁的距离超过3～4 mm，即便侧脑室宽度不足10 mm，也应加以注意。本研究随访结果中，部分轻度VM胎儿宫内转归后侧脑室宽度降至10 mm以下，但分娩后早期NBNA评分仍不足37分，说明即便是侧脑室宽度恢复正常也有可能发生神经发育异常，提示产前超声检查应尽量详尽，查找出发生VM的原因，并明确是否伴有其他颅内结构异常。

综上可知，产前超声是判定胎儿VM、评估VM程度的重要方法，且产前侧脑室后角宽度与双顶径比值与新生儿早期神经发育结局有关，其与产前侧脑室宽度联合在预测新生儿早期神经发育情况方面具有较高预测价值。但本研究仍存在一定不足，如未探究孤立性与非孤立性VM之间侧脑室后角宽度与双顶径比值的差异，且侧脑室后角宽度与双顶径比值和染色体异常的相关性未明确，未来工作中仍需深入探讨。