尺骨撞击综合征诊疗进展

郭旺 邹宾 景森浩 常紫东 梁开鑫 李永平

尺骨撞击综合征（UIS）主要症状为腕部尺侧疼痛，抓握力下降，腕关节活动范围受限，它是腕部尺侧疼痛的主要原因之一[1-2]。UIS 是由于尺骨头长期反复撞击三角纤维软骨复合体（TFCC）和月骨、三角骨，导致TFCC 退变、穿孔，月骨、三角骨及尺骨头软骨软化、骨髓水肿、囊变，甚至坏死的一种退行性疾病[3-4]。UIS 发生主要原因是各种因素导致的尺骨阳性变异如桡骨远端骨折畸形愈合、桡骨先天性发育不全等，也与从事腕部活动较多的工作如体操、棒球运动等有关，部分患者存在尺骨中性变异，甚至负变异，但存在TFCC发育薄弱、慢性劳损等也会导致UIS[5]。

1 解剖结构及发病机制

1.1 TFCC

UIS 常合并TFCC 损伤。TFCC 组成包括三角纤维软骨（TFC）、半月板同系物、尺侧副韧带、桡尺远端掌背侧韧带、尺三角韧带、尺月韧带、尺侧腕屈肌腱鞘、桡尺三角韧带等，其中TFC 是其主要结构。TFCC 具有稳定下尺桡关节、传递轴向负荷、缓冲尺骨头对腕骨的撞击等作用。研究表明，TFCC 厚度与其缓冲能力呈正相关；UIS 患者TFCC负荷增大，尺骨头长期反复撞击，使得TFCC 变薄、穿孔，缓冲能力降低，尺骨头对月骨、三角骨压力增大，MRI 或腕关节镜检查多可见TFCC损伤[6]。

1.2 下尺桡关节

尺骨阳性变异是UIS 最主要的病因。腕关节处的力量主要由桡骨和尺骨共同承担，正常情况下以桡骨为主，一旦出现尺骨阳性变异，尺骨承受压力会显著上升。有研究表明，在尺骨缩短2 mm 后，屈曲位尺骨远端负荷从14%下降到5%，尺偏位尺骨远端负荷从14%下降到9%，旋前位尺骨远端负荷从10%下降到0%；在缩短3 mm时下降更加明显[7]。

2 诊断

2.1 临床症状与查体

UIS 主要症状为尺腕关节疼痛，握拳、旋前及尺偏时可加重，这是由于旋前可增加尺骨阳性变异，而尺偏时尺侧腕关节间隙变窄，尺骨头更易与月骨、三角骨发生撞击而产生疼痛症状。其他症状包括抓握力下降、活动范围减小等。UIS 患者查体可出现尺腕应力试验阳性及尺腕背侧压痛阳性，也可出现腕关节弹响等。

2.2 影像学检查

影像学检查以X 线和MRI 检查最具价值，通过X 线检查可以判断尺骨变异类型并测量变异值，发现月骨、三角骨骨质硬化和囊变，并排除骨折、腕关节炎等其他疾病。标准腕关节后前位X 线检查时应保持行腕关节中立位，即肩关节外展90°，肘关节屈曲 90°，前臂呈中立位。若中立位未发现尺骨阳性变异，可在握拳、腕部旋前位时再次摄片，此时由于桡骨围绕尺骨旋转，导致其相对变短，部分患者可出现尺骨阳性变异。Jung 等[8]研究发现，前臂旋转时，尺骨变异可增加1.34 mm。MRI检查可以发现月骨软骨软化及骨髓水肿等早期改变，也可以诊断TFCC 损伤，具有较高的灵敏度和特异度[9-10]。研究发现，UIS 患者月骨软骨软化多发生在月骨掌侧，合并TFCC 中央凹损伤的患者月骨软骨软化范围更大[11]。

2.3 腕关节镜检查

目前腕关节镜检查是诊断UIS 的金标准。腕关节镜下可以直接观察到腕关节软骨微小损伤、滑膜增生、TFCC 撕裂等病变，同时镜下可以进行关节腔清理、TFCC 清除或损伤修复，还可以行Wafer 术。

3 治疗

UIS 以手术治疗为主，保守治疗可用于早期症状较轻患者。UIS 保守治疗可通过佩戴支具、限制腕部活动、口服非甾体类抗炎药及局部封闭等缓解腕关节疼痛，但通常效果有限，无法根治，多需进行手术。目前常用的手术方式有尺骨短缩截骨术(USO)、Wafer 术、腕关节镜下清理术、桡骨截骨矫形术等，目的是消除尺骨阳性变异，稳定下尺桡关节，减少尺骨头对月骨、三角骨的撞击频率及减轻其撞击力量。

3.1 USO

USO 是治疗UIS 的经典术式，适用于各种尺骨阳性变异的UIS 患者。术前测量尺骨阳性变异值，术中将尺骨截短，恢复中性变异或阴性变异，术后能减轻腕部疼痛，改善腕关节活动范围，增强抓握力，取得满意效果。USO 是一种关节外手术，不会损伤关节内组织，但同时也无法直接修复关节内损伤，但USO 降低尺骨长度后，能下拉收紧TFCC，增加其张力，降低尺腕关节负荷，治疗合并TFCC撕裂的UIS可取得良好的临床效果[12]。目前USO 截骨部位有尺骨干截骨和干骺端截骨，钢板安置部位有掌侧和背侧，截骨方式有徒手截骨和专用工具引导下截骨，截骨形状有横形、斜形、梯形等，其中徒手截骨和横行截骨因操作简便而应用较广[13]。USO 的主要缺点是存在骨不连、延迟愈合、下尺桡关节骨关节炎等风险，且内固定物需二次手术取出。USO 术后骨不连与年龄大、营养不良、酗酒、吸烟和糖尿病等有关[14]，截骨复位间隙小于0.85 mm、使用新型锁定钢板能明显降低骨不连的风险[15-16]，早期活动锻炼不影响骨愈合[17]。研究表明，尺骨干骺端截骨可以提供较大的截骨长度，且干骺端松质骨血运丰富，愈合能力较强，能降低骨不连的风险[18-19]；掌侧与背侧放置钢板患者术后臂、肩、手障碍评分（DASH）、疼痛视觉模拟评分(VAS)无显著性差异[20]。有学者认为掌侧放置钢板术后抓握力更高[21]，但也有人持相反观点[22-23]。有学者认为，斜形截骨可增大截骨处接触面积，有利于骨折愈合，减少骨不连发生[24]。研究发现，近年来随着植入物设计和手术技术的改进，骨不连发生率已下降至 4.0%，横形与斜形截骨骨不连发生率无明显统计学差异[25-27]。Tolat 等[28]根据冠状面形态，将下尺桡关节分为垂直型、斜向型和反向型3 型。有学者认为，反向型患者尺骨截骨后，尺骨头压迫桡骨乙状切迹，术后远期可能出现下尺桡关节退变及骨关节炎等并发症，故不建议对反向型患者行USO[29]。也有学者认为，下尺桡关节类型与骨关节炎发生无明确关系，冠状面的下尺桡关节形态不影响预后[30]。此外，Hontani 等[31]根据水平面形态，将下尺桡关节分为L 型和C 型，发现USO 后 C 型患者桡骨乙状切迹处高密度区占比明显增大，认为下尺桡关节水平面形态可作为下尺桡关节骨关节炎的预测指标。

3.2 Wafer 术

Wafer 术最初采用切开方式[32]，随着腕关节镜技术的发展，目前多在腕关节镜下进行操作。Wafer 术适用于合并TFCC 损伤及尺骨阳性变异小于2 mm 的UIS 患者，可作为合并TFCC 急性损伤的UIS 患者首选术式[33]。Wafer 术主要缺点是截骨长度受限、不适用于尺骨阳性变异较大的患者、手术难度较大、术后恢复时间长等[34]。研究发现，与USO 相比，Wafer 术同样疗效明显，两种术式术后患者疼痛及腕关节功能评分均无明显差异，Wafer 术还可避免骨不连、内固定物激惹反应及二次手术取出等问题[35-36]，且术后早期抓握力恢复快于USO，DASH 评分优于USO[37]。另一项回顾性研究发现，Wafer 术患者满意率及术后优良率均高于USO 患者[2]。也有研究显示，与USO 相比，Wafer术导致腕关节炎风险较小[38]。

3.3 腕关节镜下清理术

UIS 常合并TFCC 中央部磨损退变，而TFCC中央区和桡侧缘血供少，损伤后不易愈合，腕关节镜下清理术多用于尺骨阳性变异较小的此类患者。腕关节镜下清理术可以清除增生滑膜组织，清理磨损TFCC 及关节内游离的软骨碎片等，减轻局部无菌性炎症反应，也可以增大尺骨头与月骨、三角骨间隙，减少碰撞，从而改善症状。Möldner 等[39]对伴有TFCC 中央穿孔的UIS 患者行腕关节镜下清理术，术后大部分患者症状缓解，对少数效果不满意患者再次行USO，疗效满意。Löw 等[40]研究发现，无论是否合并TFCC 损伤，多数UIS 患者行腕关节镜下清理术后症状明显缓解，VAS 评分、腕关节活动范围、DASH 评分均有改善，对腕关节镜下清理术效果不满意者二次行USO，术后仍可取得满意效果。也有学者将腕关节镜下清理术与USO 或Wafer 术同时使用，取得了较好的预后[41]。

3.4 桡骨矫形截骨术

桡骨远端骨折后11%～28%出现畸形愈合，可导致桡骨短缩，尺骨相对延长，腕关节偏斜、疼痛和残疾[42]。多数患者经USO 后能改善活动范围，减轻疼痛[43]，但对于桡骨缩短合并桡骨掌倾角改变的患者，桡骨矫形截骨术更加合适[44]，该术式不但可以恢复桡骨长度，还能同时改善桡骨掌倾角，恢复桡骨远端原本解剖结构[45]。

4 结语

目前UIS 手术治疗以USO 和Wafer 术为主，两种手术方式均能取得良好效果，随着腕关节镜技术的发展和对TFCC 认识的深入，出现了一些新的治疗方法，但长期预后仍需进一步观察。