《2022年亚太肝病学会临床实践指导：原发性胆汁性胆管炎的诊断与疾病管理》推荐意见

朱 晶， 高沿航

《临床肝胆病杂志》编辑部， 吉林大学第一医院感染病中心肝病科， 长春 130021

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，其发病机制尚未完全阐明。环境因素引发的免疫功能失调可能对遗传易感宿主的小叶间胆管产生自身免疫反应。PBC常见于中年女性，可表现为疲劳和瘙痒，或ALP/GGT无症状升高。病理特征为进行性、非化脓性、破坏性肝内胆管炎，最终可形成肝硬化。抗线粒体抗体(AMA)，尤其是其M2亚型(AMA-M2)，对PBC诊断具有高度敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸(UDCA)是治疗该疾病的一线方案。 随着这一疾病在亚太地区流行率的不断上升，亚太肝病学会组织相关领域专家制定了临床实践指导意见，于2022年2月在线发表于HepatologyInternational[1]。为让我国各级医疗机构相关专业人员更加及时便捷地了解这一指导性文件的具体内容，现将推荐意见简介如下。

本指南中的循证医学证据等级评估参照GRADE分级的指导原则，将证据质量分为高(Ⅰ)、中(Ⅱ)、低(Ⅲ)和极低(Ⅳ)4个水平，将推荐意见分为强推荐(1)和弱推荐(2)2 种。

推荐意见1：PBC的诊断需满足以下两条或全部三条标准。(1)胆汁淤积的生化证据：主要为ALP和GGT的升高，影像学能够排除肝外胆道梗阻；(2)AMA阳性或出现其他PBC-特异性抗核抗体，包括抗sp100或抗gp210；(3)组织学呈现非化脓性、破坏性小叶间胆管炎。(Ⅰ，1)

推荐意见2：吸烟、饮酒和肥胖损害人类健康，应鼓励PBC患者积极戒烟、停止饮酒并保持理想的体质量。(Ⅲ, 2)

推荐意见3：所有PBC患者的标准治疗方案为口服UDCA(13～15 mg·kg-1·d-1)，应坚持长期用药，并对患者的治疗依从性进行监察和提醒。(Ⅰ，1)

推荐意见4：建议对全部服用UDCA治疗的PBC患者在治疗后6个月(Ⅲ，1)或12个月(Ⅱ，1)评估治疗应答情况。

推荐意见5：对非肝硬化或Child-Pugh-Turcotte A级的肝硬化PBC患者，如UDCA治疗出现不完全应答，可加用奥贝胆酸(OCA)(初始剂量为5 mg/d，如耐受良好，6个月后增加至10 mg/d)；对UDCA耐受不良的患者，可行OCA单药治疗。治疗前，应与患者详细沟通OCA使用的潜在风险和副作用，并进行充分评估及治疗监测。(Ⅰ,1)

推荐意见6：对UDCA单药治疗不完全应答的PBC患者，可在UDCA基础上加用苯扎贝特(400 mg/d)或非诺贝特(200 mg/d)。应密切监测此类联合治疗的不良事件，尤其对已发生肝硬化的PBC患者。(Ⅰ,1)

推荐意见7：对UDCA应答不佳的非肝硬化PBC患者，布地奈德(6～9 mg/d)可能成为联合治疗的用药选择。(Ⅱ,2)

推荐意见8：消胆胺(4～16 g/d)是治疗瘙痒的一线药物。为避免干扰其吸收，服用前至少1 h或服用后4～6 h可再服用包括UDCA在内的其他药物。(Ⅱ,2)

推荐意见9：利福平(150～300 mg，2次/d)可作为瘙痒的二线治疗，应用期间密切监测其副作用。(Ⅱ,2)

推荐意见10：所有PBC患者均应评估血清维生素D水平。(Ⅱ,2)

推荐意见11：所有PBC患者，尤其是绝经后女性，均应评估骨质疏松是否存在及存在的程度。(Ⅲ,2)

推荐意见12：PBC患者应保证膳食中摄入足够的钙(1000～1500 mg/d)和维生素D(1000 IU/d)，或按需补充。(Ⅲ,2)

推荐意见13：并发骨质疏松的PBC患者可考虑应用双膦酸盐(阿仑膦酸钠70 mg/周或伊班膦酸钠150 mg/月等)。伴有胃食管静脉曲张患者应慎重使用双膦酸盐，所有使用者均应监测其副作用。(Ⅲ,2)

推荐意见14：在亚太地区，地诺单抗治疗PBC骨质疏松患者的数据非常有限，目前尚不能对此提出明确建议。(Ⅲ,2)

推荐意见15：暂无专门用于治疗疲劳的药物。可通过治疗PBC并发的疾病如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍及抑郁等改善患者疲劳状态。(Ⅲ,2)

推荐意见16：对于具有门静脉高压特征(如脾肿大、血小板减少等)的患者，应筛查是否存在胃食管静脉曲张。(Ⅱ,2)

推荐意见17：强烈建议对男性、疾病终末期阶段以及对UDCA无应答的PBC患者密切监测肝细胞癌的发展情况。(Ⅱ,2)

推荐意见18：对失代偿性肝硬化、MELD评分≥15、Mayo风险评分>7.8或严重、顽固性瘙痒的患者，应考虑进行肝移植。(Ⅱ,1)

推荐意见19：移植后给予UDCA治疗对改善肝功能以及预防PBC复发安全有效。(Ⅱ,1)

推荐意见20：如能满足以下三条标准中的两条，可诊断具有自身免疫性肝炎特征的PBC。(1)肝组织学呈现中/重度界面肝炎(必备条件)；(2)血清ALT/AST>5倍正常值上限(5×ULN)；(3)IgG水平>1.3×ULN或抗平滑肌抗体(ASMA)阳性。(Ⅲ,2)

推荐意见21：对明确诊断为具有自身免疫性肝炎特征的PBC患者，免疫抑制剂(包括皮质类固醇联合或不联合硫唑嘌呤或麦考酚酸吗乙酯)可作为UDCA的附加治疗，或初始即与UDCA进行联合治疗。(Ⅲ,2)

推荐意见22：对不明原因的胆汁淤积性肝损伤且AMA、抗gp210或抗sp100均为阴性的患者，应进行肝活检以明确PBC诊断。(Ⅲ,2)

推荐意见23：单纯AMA阳性不适合用于PBC诊断。血清肝生化学正常的AMA阳性患者，应每年对肝脏生化进行动态监测及重新评估。对某些特定人群(如IgM升高、高滴度AMA或ALP接近ULN的患者)，可考虑进行肝活检以识别处于临床前期的PBC。(Ⅲ,2)

推荐意见24：对处在育龄期有生育要求的PBC患者，可建议其妊娠；如已发展为肝硬化阶段，应充分告知可能出现的母胎并发症。(Ⅲ,2)

推荐意见25：尽管有关孕期和哺乳期UDCA治疗数据不够充分，在专业医生指导下，可考虑继续服用UDCA。(Ⅲ,2)

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：朱晶负责翻译；高沿航负责审校。