全科医生视角下慢性病长期用药处方患者用药安全现状的定性研究

2022-11-24 22:02陈燕香冯郑文胡永强
中国医药导报 2022年29期
关键词:全科慢性病受访者

陈燕香 冯郑文 胡永强 李 卉 杜 娟

1.首都医科大学全科医学与继续教育学院,北京 100069;2.北京市朝阳区常营社区卫生服务中心全科医疗科,北京 100024

2020 年2 月2 日国家医保局发文[1],要求在疫情期间实施慢性病长期用药处方[2](以下简称“长处方”)报销政策,避免交叉感染风险。自2015 年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[3]中首次提出长处方以来,经过近几年实施发现长处方服务存在诸多用药安全隐患[4-6]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将用药安全定义为患者用药过程中无意外伤害;避免、预防或纠正药物使用中可能导致的药物不良事件的发生[7]。国内学者指出,用药安全就是根据患者个体情况做全面评估和检测,准确选择药物,以正确的方法、剂量、时间,准确地用药,注意该药的禁忌证、不良反应、相互作用等,达到安全、合理、有效、经济的目的[8]。用药安全是目前引起患者安全的诸多危险因素中最受重视的问题[9]。随着新型冠状病毒肺炎疫情防控的常态化,慢性病患者长处方用药安全问题值得关注。本研究通过对北京市朝阳区部分社区卫生服务中心全科医生的深度访谈,了解目前社区慢性病长处方患者用药安全现状,为今后制订慢性病长处方患者用药安全干预措施提出合理化建议,进而提高患者的用药安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,抽取北京市朝阳区9 个社区的16 名全科医生(编号:A~P)为研究对象。纳入标准为:已取得执业医师资格,可独立完成门诊诊疗工作;目前正在社区从事门诊诊疗工作的人员;自愿参与访谈。研究样本量以受访者资料重复出现且资料分析不再有新的主题呈现为标准。本研究采访了14 名全科医生后资料达到饱和,继续采访2 名全科医生以确保没有新的主题出现。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采用一对一面对面个人深度访谈方法,于2021 年3 月至6 月在常营社区服务中心小会议室对16 名全科医生进行访谈。访谈前通过查阅国内外文献,经专家组讨论后设计出访谈提纲,先选取3 名全科医生进行预访谈,通过预访谈对访谈提纲修正完善,形成终版访谈提纲。访谈提纲包括:①您在日常门诊处方过程中,近3 个月每天开具长处方的比例大概是多少?②请您谈谈在接诊慢性病长处方患者时,遇到的常见用药错误或用药安全风险有哪些? ③您认为导致以上用药错误或用药安全风险的主要因素是什么?④您认为有哪些措施可以预防或避免慢性病长处方患者出现用药安全问题?访谈开始前先向受访者说明本研究的目的及意义,经同意后课题组成员记录,并在征得同意的前提下,将访谈过程录音。每次访谈时间为20 min 左右。

1.2.2 资料整理与分析

采用内容分析法对资料进行整理和分析。反复听取录音资料,并将文字信息和语音信息整理成规范的访问记录;通过分析访问内容,提取其中的有效内容;对相关内容进行编码、归类、精简,提取出访谈主题。

1.3 质量控制

在访谈正式开始前,邀请相关领域的专家对访谈提纲进行修改,对访问者和记录员进行技术培训,以保证访谈质量;访谈过程中,经受访者同意后采用录音加笔录的方式进行资料收集,以保证资料的完整性和准确性;在访谈结束后,及时对访谈资料进行整理,以便发现问题并改正;资料分析过程中,反复听取录音资料,以保证信息真实可靠。

2 结果

2.1 受访者基本情况

16 名全科医生中男6 名(37.5%),女10 名(62.5%);年龄27~51 岁,平均(40.2±7.4)岁;硕士2 名(12.5%),本科13 名(81.3%),专科1 名(6.2%);主任医师1 名(6.2%),副主任医师6 名(37.5%),主治医师9 名(56.3%);工作年限7~30 年,平均(18.8±7.4)年。近3 个月内,16 名全科医生在门诊诊疗过程中开具慢性病长处方的比例平均为15.8%。

2.2 访谈结果分析

通过对访谈资料进行整理分析后,共提炼出3 个主题。

2.2.1 主题一:慢性病长处方患者在服药期间存在诸多用药错误问题

通过访谈可以发现患者常见用药错误有10 项,包括自行增减药物剂量(包括多服、漏服、自行停药)、重复用药、服药时间错误、服药方法错误、服药种类错误、服药频次错误、联合用药错误、超说明书用药,另外对于某些老年人还存在家属给错药的问题。

受访者C:“比如有些患者肠溶片餐后服用;阿卡波糖没有嚼服。”

受访者N:“还有用药剂量问题,患者病情不稳定时常常会私自增加药物剂量,这种情况在门诊中经常遇到。”

受访者L:“还有就是同类的药物重复使用,患者在我们这里开了硝苯地平,出现血压波动到其他医院就诊时,没有跟那个医院的医生说,又吃了同类的地平类药物。”

2.2.2 主题二:导致患者出现用药安全问题的影响因素主要为医务人员、患者、家庭和政策相关因素4 个方面

2.2.2.1 医务人员方面 医务人员对长处方患者健康状况综合评估不全面、健康教育不足、随访不及时是影响用药安全的重要因素。

受访者I:“其实最主要的问题还是首先在开长处方的时候,一定要评估病情是否稳定,第二就是给他开具长处方的时候,一定要详细询问患者的服药的情况,包括服药的剂量,次数和时间,而且平时服用这些药的时候有没有出现不良反应。”

受访者A:“我个人觉得一下开3 个月药出去,中间得给他打个电话问问,但是实际上咱们门诊工作量这么大,真是没有时间和精力去给他回访,但实际上我觉得回访也挺重要的。”

2.2.2.2 患者方面 ①患者对自身疾病和用药知识掌握不足而出现用药错误;②患者对病情监测技能知识掌握和重视不足:受访医生发现患者在家监测血压、血糖方式方法不对,或者不监测,导致在病情波动时不能及时发现的隐患;③病情变化复诊不及时:受访医生发现患者普遍存在病情波动时复诊不及时、调整药物不及时而突发意外的隐患。

受访者O:“我觉得第一个是药物知识的不对等,患者可能看不懂说明书,对药物的分类也不是很懂,所以在用长处方药的时候,主要依赖于医生怎么说,他就怎么用,他们并不了解用药的机理和副作用等。”

受访者M:“长处方患者血压、血糖出现波动时,患者不能够及时地进行药物调整,还是原剂量用药会出现风险,再就是因为时间比较长,他们就诊的周期也会长一些,一些药物的副作用出现后不能及时到门诊来咨询,那就有用药安全方面风险。”

2.2.2.3 家庭方面 受访医生认为患者发生用药错误的另外重要原因在于家庭成员参与度低。家庭在患者按医嘱服药、患者健康教育、发现不良反应方面起重要作用。

受访者K:“第一个就是患者对疾病认识不到位,另一个就是家属的作用,特别是年纪大的患者,如果家里没有人盯着吃药的话,会出现忘服、漏服或多服、重复吃药的可能,而且也不能做到定期化验。”

2.2.2.4 政策相关因素方面 ①部分涉及“4+7”带量采购的长处方药品供应不及时,导致医疗机构药品短缺,使患者出现用药中断现象;②各药厂长处方药品规格及每盒装药品数量不统一,间接影响患者用药安全。

受访者E:“从医院的角度看,自从实施“4+7”集中药品采购以来,部分长处方药品经常出现断货的情况,患者不得不更换其他厂家的药品或到其他医疗机构开药,有的患者甚至说先不吃了,停几天等药来了再吃,这都会增加患者的用药安全风险。”

受访者F:“现在各药厂相同化学名的药品规格不统一,部分患者长处方药品的盒装数量不统一,有的药品一盒7 片,有的一盒10 片,以开2 个月的长处方为例,就出现有的药品可开具56 d 的量,有的可开具60 d 的量,因医保规定全年累计开药时间最多提前2 d,这样算的话患者就需要分成两次来院开具长处方药品,导致患者多次就诊。”

2.2.3 主题三:多种措施并举,提升患者用药安全

受访医生认为可通过以下措施改善患者用药安全问题:①在开具长处方之前做好系统的疾病评估,严格执行长处方审核流程,保证病情稳定再开具长处方;②加强定期随访,至少1 个月电话随访1 次,及时发现病情变化及用药安全问题;③加强对患者用药安全知识的健康宣教,指导患者定期监测各项指标,提醒患者病情变化及时复诊,提高患者的自身素质和依从性;④家庭成员协助患者遵医嘱用药、及时发现不良反应、与全科医生进行沟通等参与和支持;⑤积极倡导各药厂统一慢性病长处方药品的盒装数量(每盒30 片),减少患者就诊次数。

受访者A:“开具长处方时,肯定得需要备案,有一个简单的体检,比如生化、血常规、颈动脉超声等,病情比较平稳的才能开长处方。”

受访者J:“开药时,做一些用药宣教,比如高血压药应该早上顿服,晚上服降脂药,还有高血压的监测血压,糖尿病的监测血糖,定期复查肝功、血脂,避免不良反应的发生。还有就是对药物本身的了解,包括一些药物不良反应的监测都比较重要。”

受访者L:“我们要每月进行随访,问用药情况、有没有副作用等。”

受访者I:“还有一些老年人对医学知识掌握不好,需要家庭成员的配合;还有就是一些老年人记忆力比较差,还是要家庭固定人员每天看着点儿,或者说该成员配药给患者吃。”

受访者F:“关于措施的话,建议从政策上规定药厂统一药品盒装数量,尤其是高血压、糖尿病等这些慢性病药品,建议像拜阿司匹林肠溶片似的一盒30 片这样开长处方时也好统一时间,减少患者就诊次数。”

3 讨论

本调查从医生角度发现慢性病长处方患者在服药期间存在诸多用药错误问题,患者用药安全问题需要高度重视[10],可以从医务人员、患者、家庭和相关政策四个方面来提升患者用药安全水平。

3.1 发挥家庭医生服务团队协作能力,提高患者安全用药水平

为了提高患者用药安全水平,建议在现有家庭医生团队基础上,将药师纳入家庭医生签约团队中,鼓励药师参与慢性病长处方患者长期用药安全评估管理[11-13],医护药分工合作,有效提高慢性病长处方患者的用药认知能力和服药依从性[14-15]。全科医生完成长处方患者系统性健康状况评估后开具长处方药方;药师在调配药品时评估用药处方的合理性并进行用药指导,给予个体化药学建议,提高患者的合理用药水平[16-17];护士制订详细的个体化健康教育方案,丰富健康教育内容,定期对患者进行随访(建议每个月1 次)和生活方式指导,确保患者长期用药的安全性和有效性[18]。

3.2 鼓励患者参与用药管理,提高用药依从性

患者是用药安全的主体,鼓励患者参与到自身用药管理中,参与用药方案的制订,可提高患者用药依从性,促进用药安全[19-20]。医务人员可通过增强患者健康教育、提供服药清单一览表等方式提高患者参与积极度,降低患者用药差错程度,确保用药安全[21-22];目前各种信息化方法使患者通过与全科医生共享结果,共同决策调控策略,提高患者参与用药安全意识和认知,大大提高了慢性病患者的服药依从性和参与度,改善了患者用药安全行为[23]。

3.3 发挥家庭的支持作用,进一步促进患者用药安全

家庭支持在促进患者自我用药安全管理中发挥关键作用。然而访谈中发现患者发生用药错误的另外重要原因在于家庭成员参与度低。家属不仅是患者的照顾者,更多的是患者和家庭的健康教育者和管理者;家庭成员可在家提供督促和协助患者按医嘱服药,注意观察及预防药物的不良反应,出现异常症状立即停药,到医院就诊等家庭支持,可提高患者用药依从性和安全性[24]。因此,充分发挥家庭的支持作用,可进一步提高患者的服药依从性,保障用药安全。

3.4 倡导相关政策支持,保障患者用药安全。

呼吁相关部门制定政策引导药厂统一药品规格和每盒装药品数量(每盒30 片),或鼓励医疗机构拆零发放药品[25],保证患者长处方药品用药天数的统一,减少患者来院取药的频率,提高患者用药依从性。另外,对于部分“4+7”集中采购的长处方药品供货不及时的问题,建议相关部门加强对药厂和药品供应商的监督,保障药品供应充足,减少患者出现药物中断的风险,保障患者用药安全。

本研究存在一定的局限性,对于医生处方错误和药房配药错误发生的用药安全风险问题未考虑在内;研究对象只有北京市朝阳区的部分全科医生,下一步可在多个区域尤其是郊区进行更多全科医生的调查。

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