右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展

唐健钢

全州县妇幼保健院 广西 桂林 541500

随着医疗卫生事业的迅猛发展，对麻醉药物的高效性、安全性也提出了较高的需求[1]。右美托咪定被誉为21世纪的镇静药物，具有良好的镇痛、镇静、抗交感神经活性等作用。20世纪90年代末该药物被美国药品与食品管理局（FDA）批准用于成人重症监护病房（ICU）中短时（＜24h）的镇静与镇痛[2]。右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其与α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍，可在哺乳动物中枢及外周α2肾上腺素受体中广泛应用，进而激动与α2肾上腺素受体偶联的G蛋白，组织交感神经，从而达到催眠、镇静、镇痛的效果[3-4]。而妇产科手术的麻醉具有特殊性，需综合考虑多种因素，不但要缓解不良情绪，又需保证有深度肌松，还不可对子宫收缩造成影响，保障母婴安全性和安全哺乳等问题。右美托咪定能维持全身麻醉时循环动力学稳定，增强阻滞效果，延长作用时间，提升镇痛效果，减少阿片类药物使用剂量，其有效性、安全性得到妇产科的关注。本文就近年来临床针对右美托咪定在妇产科麻醉中的应用进行整合，综述如下。

1 右美托咪定的生理学、药效及药代动力学

1.1 生理学

新一代α2肾上腺素能受体激动剂与可乐定相比是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，受体选择性（α2：α1）右美托咪定为1620:1，可乐定为220:1，能有效避免可乐定α1肾上腺素能受体激动带来的不良反应，药代动力学方面的可预测性较高，是临床上纯α2肾上腺素能受体激动剂[5]。右美托咪定作用于脑、脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛效果，并对交感活动造成抑制作用。

1.2 药效学

右美托咪定是一种咪唑化合物，也是右美托咪啶右旋异构体。右美托咪定（1ug/kg）在临床应用中使用初期，会出现短暂的血压升高与反射性心率降低。这些最初的反应主要是因刺激血管平滑肌导致直接外周血管收缩效应，但该反应可通过减慢输注速率缓解[6-7]。低血压与心动过缓是该药物较多见的不良反应，低血压往往在并存低血容量时出现，可通过补液、减慢或暂停给药纠正。右美托咪定治疗剂量不会对促肾上腺素皮质激素的分泌造成影响，但长时间或高剂量应用，会导致促肾上腺皮质激素分泌降低。但也有临床学者研究显示，该药物的抑制肾上腺皮质激素分泌生物学效应可能无实际临床意义。

1.3 药代动力学

右美托咪定静脉给药后，快速分布相的半衰期约为6min，终末清除半衰期约为2h，其效价是可乐定的3倍；右美托咪定在肝脏中代谢，其在轻、中、重度肝脏疾病的患者中，其清除率分别为74%、64%、53%[8]。为此，对于肝功能受损的患者需适当降低药物用量。右美托咪定在肾功能严重受损时清除不受影响，肾功能不全患者无需调节用药剂量。同时，该药物的药代动力学特征不会随着年龄、性别而出现改变。

2 右美托咪定在妇产科中的应用

2.1 妇科应用

2.1.1 术前用药

因该药物具有良好的抗焦虑、镇静效果，常用于术前用药，能有效降低气管插管引发的心动过速，能确保在插管过程中维持血流动力学稳定，降低阿片类镇痛药物的使用剂量。费建平等人[9]研究显示，右美托咪定应用于气管插管全身麻醉诱患者，可有效缓解气管插管后全身血流再分布改变，维持围术期中心静脉血氧分压、氧饱和度的稳定性，从而起到脑神经、心脏保护作用。

2.1.2 椎管内麻醉辅助用药

椎管内麻醉操作简单、镇痛效果良好，能有效降低应激反应，是妇科手术中较多见的麻醉措施。但其不能避免术中患者紧张情绪、内脏牵拉反应，会增加不良反应风险，对手术的开展造成负面影响。杨剑榆等人[10]研究显示，针对妇科椎管内麻醉手术患者应用右美托咪定辅助麻醉，能有效降低患者应激反应风险，减少不良反应风险，安全性较高。陈伟等人[11]研究显示，椎管内阻滞下妇科手术患者应用右美托咪啶复合瑞芬太尼，可有效降低术中内脏牵拉反应，是一种良好的麻醉辅助措施。

2.1.3 气管插管全麻妇科手术

腹腔镜妇科手术创伤较小，无明显刺激性，术后恢复迅速，近年来组间在临床中开展。但全身麻醉特别是气腹建立后，会其患者呼吸循环功能造成一定干扰。周霞等人[12]研究显示，对于妇科腹腔镜手术患者应用右美托咪定麻醉，能有效避免术后恶心、呕吐风险。该药物能结合外周与中枢α2受体而起到突触前抑制效果，有效避免突触前膜去甲肾上腺素的释放，达到抗呕吐的效果。同时其能降低术中挥发性麻醉药物和阿片类药物使用剂量，从而降低术后恶心、呕吐的效果。刘叶等人[13]研究显示，全身麻醉对老年妇科腹腔镜手术患者采取右美托咪定辅助麻醉，其能有效保障术中血流动力学稳定，改善术后认知功能障碍状况，其可能与炎性反应减低有相关性。

2.2 产科应用

理想的产科麻醉手术需保障母婴安全，产妇无痛，肌肉松弛。临床通常首选椎管内麻醉。现如今，有学者研究指出[14]，鞘内应用局麻药复合10ug右美托咪定比复合阿片类药物应用效果更显著，能迅速起到阻滞效果，延长镇痛作用时间，肌肉松弛程度高，且对循环及意识影响较小。洪瑾等人[15]研究发现，对于剖宫产产妇应用右美托咪定开展术后镇痛，能获得良好的镇痛效果，降低药物不良反应风险，且血流动力学稳定。在特殊状况下产科手术也需接受全身麻醉，但针对该类患者不但要维持产妇血流动力学稳定，还需综合考虑药物对胎儿的影响。李商庚等人[16]研究显示，对于产科全身麻醉患者使用异丙酚联合右美托咪定，可有效改善炎症细胞因子水平，降低炎性反应，有助于手术的顺利开展。

2.3 无痛人流

门诊无痛人工流产临床中通常采取异丙酚开展静脉麻醉，其起效迅速，作用时间短、苏醒迅速且完全，持续输注后无药物蓄积。但由于该药物自身无镇痛作用，若单独应用剂量较大，且该药物存在一定呼吸、循环系统抑制作用，为此，单独用药时会引发呼吸抑制、血压降低的风险。而右美托咪定与异丙酚的作用机制不同，两种药物合用，能有效减少异丙酚用量，减少低血压风险，且能达到良好的镇痛效果。居斌华[17]研究显示，在门诊无痛人流术中应用右美托咪定与丙泊酚，有助于促使麻醉恢复，减少不良反应，在人流术中具有较高的应用价值。寇广海[18]研究显示，无痛人流术中右美托咪定与芬太尼联合丙泊酚在无痛人流术中的麻醉效果好于芬太尼联合丙泊酚，可以有效减少丙泊酚使用剂量，改善患者体内的血流动力指标及镇静程度，具有较高的安全性。

2.4 分娩镇痛

椎管内阻滞是临床公认分娩镇痛的“金标准”，药物选择主要为局麻药物+阿片类药物。右美托咪定鞘内注射有助于提升椎管内阻滞的麻醉效果，安全性较高。郭文斌等人[19]研究显示，针对分娩镇痛中应用右美托咪定联合利多卡因硬膜外镇痛，右美托咪定联合利多卡因硬膜外镇痛可有效降低产妇血清醛固酮、去甲肾上腺素、皮质醇指标，有效抑制应激反应，缩短产程，有助于改善，母婴结局及分娩结局。潘雪琳等人[20]研究显示，分娩镇痛中使用右美托咪定复合罗哌卡因程控硬膜外间歇脉冲注入模式联合硬膜外自控镇痛，能起到良好的镇痛效果，效果显著。右美托咪定是一种α2受体激动剂，该药物主要通过作用于脑组织内蓝斑受体发挥镇静作用，且可减轻机体应激反应，不影响呼吸系统；同时，右美托咪定还可通过刺激神经细胞释放胆碱样物质而扩大机体疼痛阈，从而发挥镇痛作用。

3 小结

总而言之，右美托咪定在妇产科手术麻醉治疗中，其能作为术前用药，有效抑制插管时的应激反应；全身麻醉时辅助用药能保障围手术期血流动力学稳定性；辅助椎管内麻醉镇静、镇痛效果显著；椎管内与局麻药物符合使用有助于缩短局麻药起效时间、延长维持时间，并能起到良好的术后镇痛效果；在门诊胃痛人流手术中能起到显著的镇痛作用；在分娩镇痛中配伍局麻药物鞘内使用，效果确切，安全性较高，不会对子宫收缩造成影响，对胎儿无明显影响，但在实际临床应用过程中，还需要注意负荷剂量右美托咪定对心率的负面影响，保障妇产科治疗的安全性。