瘢痕子宫助产策略的研究进展

张丽

荔浦市人民医院 广西 桂林 546600

瘢痕子宫指剖宫产手术、人工流产、肌壁间肌瘤剔除术后子宫体受到一定损伤产生疤痕，同时伴随着我国生育政策的改革，瘢痕子宫再妊娠产妇在临床越来越常见[1]。临床数据表明瘢痕子宫组织弹性比较正常子宫差，子宫体相对较薄，故在分娩时，伴随着子宫肌层的强烈收缩，会导致瘢痕部位破裂，对母婴安全产生巨大威胁；另外瘢痕子宫产妇产后出血、尿潴留等并发症发生率也相对较高，故采取科学的助产策略能在降低分娩风险、减少术后并发症等方面发挥重要作用[2]。目前临床针对瘢痕子宫再妊娠的分娩方式主要有剖宫产及阴道试产，但不论以那种方式进行分娩均会出现巨大风险，给妇产科工作带来了巨大挑战，对于瘢痕子宫再妊娠产妇分娩阶段助产策略的实施已经成为妇产科研究的热点课题[3]。本文就目前我国临床对于瘢痕子宫分娩施行的助产策略情况做以下综述，现报道如下：

1．瘢痕子宫再妊娠产妇主要的分娩方式及应用现状

首先剖宫产能有效降低分娩的风险性，减少子宫破裂发生的情况，但有研究提出剖宫产后产妇易出现产后出血、胎盘置入、切口痛、子宫活动受限等并发症，故多数产妇对其存在较大抵触情绪，据目前数据来看剖宫仍是瘢痕子宫再妊娠产妇最重要的分娩方式[4]。随着近年来对该病理情况研究的不断深入及妇产科技术的逐渐成熟，疤痕子宫足月妊娠经阴道试产临床应用率显著上升，经阴道试产的成功率高达52.7%-89.29%，子宫破裂率仅为0.00%-1.11%，但目前多数医院仍对疤痕子宫足月妊娠经阴道试产持怀疑态度，同时瘢痕子宫经阴道分娩具有较强的条件限制，具体表现为产妇在超声检查后，结果提示子宫下段存在较好的连续性，无明显缺陷出现，故该技术无法在临床大规模推广[5]。综上，瘢痕子宫再妊娠产妇的分娩方式选择需严格根据产妇具体情况而定，为其提供安全性最高的分娩方式，另外需提升各级医院对阴道试产的认同程度。

2．瘢痕子宫再妊娠产妇分娩方式的评估

2.1 前次剖宫产指征

相关研究表明，当此次分娩存在于前次剖宫产相同的指征时，经阴道试产成功率相对较低，多数产妇需接受再次剖宫产手术，常见的指征包括胎位不正、引产失败等；反之，当此次分娩未发现与前次剖宫产相同的指征时则经阴道试产成功率高[6]。

2.2 疤痕次数

多数研究表明，随着疤痕次数的增加，胎盘植入、前置胎盘的发生率也随之增加，研究同时提出多次剖宫产手术产妇，其子宫破裂的风险也随之增加，故在选择分娩方式时需详细了解产妇既往病史，强调对其瘢痕次数的监测[7]。

2.3 再次妊娠年限

目前临床一般认为剖宫产术后2-3年，瘢痕子宫愈合良好，此时进行剖宫产及阴道试产的子宫破裂率相对较低；另外有研究提出当瘢痕子宫再次妊娠时间过长时，子宫体弹性降低也可导致子宫破裂的发生[8]。

2.4 其他因素

面对瘢痕子宫再妊娠产妇时，还需对患者的年龄、体质情况、瘢痕类型、胎儿大小、孕周等因素作出综合评估，为产妇提供最合适的分娩方式，同时也为后续助产的实施提供指导。

3．瘢痕子宫再妊娠产妇分娩的助产策略

3.1 麻醉方式的选择

据临床治疗经验来看，麻醉的处理是经阴道试产开展的前提条件，目前临床多采用硬膜外麻醉，该麻醉方法将麻药注射与硬膜外腔，阻滞脊神经根，对其支配区域进行暂时性麻醉，该麻醉对子宫破裂的指征及症状无明显的掩盖效果，同时该麻醉不会对阴道试产成功率产生较大影响，最后该麻醉方法可进行置管麻醉，对于后期分娩镇痛及转换手术方式具有重要意义[9]。

3.2 引产的实施

引产指自然临产前通过人为干预的方式诱发子宫收缩，目的是达到阴道分娩，科学的引产能有效保证母婴健康，具有重要意义，面对瘢痕子宫产妇特殊的生理情况，引产的实施更加重要。目前的临床常用的引产方式有缩宫素刺激及水囊促宫颈成熟两种方式，随着临床助产经验的积累，临床工作者认为缩宫素可在瘢痕子宫产妇分娩时发挥一定引产效果，其能够与妊娠女性子宫平滑肌的受体结合，从而引发子宫出现节律性收缩达到引产的目的，但对于其剂量的使用一直存在较大争议，大量研究提出当缩宫素使用剂量超过20mU/min时会提升子宫破裂发生的风险，故对于该制剂的使用需综合的考虑的产妇的具体情况，尽可能控制使用剂量[10]。另外有研究提出水囊促宫颈成熟的引产方式在实际应用也具有一定价值且安全性较缩宫素较高，该方法通过放置水囊于宫壁、胎膜之间，增加宫内的压力，能在提升宫颈成熟度的同时诱发子宫收缩，最终达到引产目的，该引产术具有耗时短、行动自由、经济高效等特点[11]；另外以上两种引产手段联合运用方式也在近些年得到广泛应用，联合实施的方法能增强对子宫收缩的刺激强度，为产妇提供更具效力的引产治疗。

3.3 孕产程管理

瘢痕子宫产妇孕产程的监督与管理应作为高危妊娠管理，为保证母婴安全应密切监护，防止分娩意外事件的发生。孕早期需B超了解孕囊在宫腔的位置以及子宫切口的厚度及连续性；了解前次剖宫产距离本次妊娠时间、手术指征、是否曾阴道试产及宫口开大情况、术后有无感染、子宫切口的位置、类型及愈合情况、新生儿出生体重等；孕中期严格控制胎儿的大小，胎儿体重以不超过前次胎儿体重为好，监测有无妊娠合并症及并发症的发生。孕晚期需加强监护，B超测量子宫下段的厚度及连续性、胎儿大小、胎盘位置、成熟度及羊水、胎儿脐血流情况；测量骨盆评估头盆情况，检查子宫下段有无压痛。孕晚期再次与孕妇及家属讨论剖宫产术后阴道分娩的可靠性及制定详细的分娩计划。告知风险，知情选择记录在案。进入各阶段产程后应迅速检测产妇的宫缩、胎心、胎动等情况，利用胎儿监护仪、超声仪以及胎儿血气分析等帮助助产士和医生判断胎儿宫内缺氧情况，利用超声多普勒检测胎儿大脑中动脉以及脐血流流速、胎儿头皮血微量血迹分析可早期预测胎儿窘迫的发生，及时选择有利于胎儿健康的分娩时机和分娩方式[12]。在各阶段产程中对产妇进行细致的全身情况监护，及时发现异常情况，强调羊水栓塞等危重情况的发生，一旦遇到异常情况要及时的进行抢救处理。

3.4 子宫破裂的监测

子宫破裂是瘢痕子宫最危险的并发症状之一，其发生的先兆主要体现于胎心率的变化、常见的有特异性的变异减速及心动过缓；先兆表现还包括异常腹痛，疼痛位置定位于瘢痕部位；最后先露后退、阴道异常出血也是其发生的主要预兆之一。相关数据表明，子宫破裂是导致胎儿死亡、缺血性脑病最重要的因素，其发生率分别为6%、0.5%-19%；另外有研究发现若在子宫破裂18分钟内胎儿得到正常分娩，其神经系统损伤发生的概率相对较低,若30分钟内得到顺利分娩，多数新生儿预后也相对较好[13]。综上所述，产程中可严密观察下使用硬膜外麻镇痛，但要注意子宫形状、下段无压痛、胎心情况。建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作，可在急诊手术的产房试产，试产过程中严格掌握缩宫素使用指征；尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。在高度怀疑产妇即将出现子宫破裂时,应尽快进行紧急剖宫产术进行分娩。

4．小结

随着现代医疗技术进步，瘢痕子宫再妊娠分娩手术越发成熟，阴道试产、剖宫产手术能为患者提供针对性及安全性更强的分娩，同时随着瘢痕子宫再妊娠产妇增多，对其分娩时采取的助产策略也逐渐形成了较完整的体系，后续研究需在提升分娩安全性方面出发，对各项助产策略进行有效补充，进一步提升助产质量。