腰椎间盘突出症的介入微创治疗研究进展

周凯

贵港市人民医院 广西 贵港 537100

近几年，随着生活方式的改变及人们超负荷的体力劳动，造成腰椎间盘突出症的患病人数明显增多，且发病对象逐渐趋向于年轻化。可因外力损伤、家族遗传及腰椎间盘退行性病变等诸多原因致病。患者主要表现为腰臀部疼痛及下肢麻木等症状，部分患者还会出现排尿、排便困难、会阴及肛周感觉异常等症状，对其日常生活及工作带来困扰，从而使患者的生活质量大大降低。据相关调查发现[1]，绝大多数患者在接受康复锻炼及药物治疗后其症状能得到明显减轻，但仍有少数患者因病情较重需接受手术治疗。临床以往对于该疾病大多采用开放式手术，但对患者带来的痛苦较大，且术后并发症发生率高。随着微创技术的日益成熟，临床也逐渐将其应用于腰椎间盘突出症的治疗中，且得到理想的疗效。微创手术疗效稳定、且对生理结构破坏较小、安全性高、出血量少、恢复快、经济适用，已逐步成为脊柱外科的新发展方向。本文就该疾病的介入微创治疗研究进展综述如下：

1 经皮穿刺技术

经皮穿刺技术也叫介入治疗术主要包括经皮椎间盘臭氧消融术、经皮穿刺椎间盘摘除术、经皮激光椎间盘减压术、经皮射频消融髓核成形术等。其工作原理是减少椎间盘内压，间接减轻神经根压迫[2]。但上述术式不适用于：（1）合并有侧隐及椎管窝狭窄、椎间盘钙化、小关节突增生及马尾神经损伤等；（2）并发全身性疾病和精神疾病者；（3）存在椎体滑脱现象及脊柱肿瘤者。

1.1 经皮椎间盘臭氧消融术

经皮椎间盘臭氧消融术是将臭氧注入到椎间盘内达到消融椎间盘的作用使突出的髓核盘萎缩以减轻对神经根的压力。其机理是臭氧能够氧化髓核中的蛋白多糖物质而对其他组织无伤害且能够迅速缓解疼痛，主要是因为臭氧具有抗炎镇痛作用[3]。其适应症为：单纯腰椎间盘膨出、突出或脱出者且有神经受压症状。臭氧髓核消融术也有其局限性，对脱出型与钙化型椎间盘突出疗效较差。此外，由于臭氧为强氧化剂，对伴有某些疾病的患者，如甲状腺功能亢进或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，应列为相对禁忌。

1.2 经皮射频消融髓核成形术

经皮射频消融髓核成形术是利用射频能量使局部组织产生等离子，从而去除部分髓核组织及使髓核收缩和固化，缩小椎间盘总体积，达到治疗的目的。其原理为：射频能量使周围局部组织电离子等离子体，能够切断髓核中的肽键使其成为低分子气体从穿刺通道溢出，在此过程中，利用产生40度低温使部分髓核组织汽化，加温70度使髓核中的胶原纤维收缩和固化，缩小椎间盘体积而减压[4]。王世东[5]等采用经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘源性腰痛患者40例，有效率达到88%。其适应症为：腰椎间盘突出症伴或不伴下肢症状，但其纤维环未破裂者。可能出现的并发症为：（1）神经根损伤；（2）切口感染；（3）椎间隙感染；（4）症状未改善甚至椎间盘突出加重。此技术治愈率较高，临床应用率较高，但适应症较为狭窄。总体来说经皮穿刺技术，创伤小，恢复快，疗效理想，而每种技术均有不同适应症及禁忌症，值得临床广泛应用及大力推广，但由于无手术操作视野，风险较大，需要具有一定实践经验的临床医生才能完成。

1.3 椎间盘内电热法纤维环成形术

椎间盘内电热法纤维环成形术是在透视下将导针穿刺入椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部及后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80-90℃，维持4-5min后拔出穿刺针。其治疗机制为：（1）局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形使撕裂处愈合；（2）加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学致痛因素；（3）热能使分布再纤维环外层的痛觉神经末梢灭活而失去接收和传递的疼痛信号的能力；（4）深部热疗作用，改善椎管内的微循环。黄青[6]等认为该种手术方式适用于治疗椎间盘退行性变破裂而引起的慢性腰腿痛，疗效和疼痛缓解随着术后时间的延长而逐渐明显。大部分患者在术后3个月症状改善最为明显且稳定。

1.4 经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术是利用激光脉冲能量使退化的髓核组织发生变化、凝固、汽化，从而降低椎间盘内压力，使突出的椎间盘回缩，达到减压目的的一种术式。该技术适应症狭窄，主要适用于椎间盘源性腰痛患者或腰椎间盘突出症患者，经椎间盘造影，盘内破裂者，而纤维环破者。年龄因素对其疗效也有较大的影响，年龄越小，疗效越理想，一般来说年龄低于40岁患者疗效最理想。其在多节段腰椎间盘突出方面也更有优势。并发症方面报道较少。可能出现的：（1）神经根损伤；（2）终板损伤；（3）椎间隙感染；（4）腰大肌损伤。李涛[7]等选取40例腰椎间盘突出症患者采取激光椎间盘减压术治疗，术后随访1年，总有效率高达90%。王想福[8]等选取30例腰椎间盘突出症患者采取经皮激光椎间盘减压术治疗，随访3年，总有效率达到80%。

1.5 胶原酶溶盘术

胶原蛋白水解酶是作用于胶原组织的高度特异性蛋白水解酶。20世纪60年代美国学者首次使用胶原酶对椎间盘组织进行体外溶解体验，证实胶原酶是具有专一水解胶原蛋白的溶解酶，并提出可用其治疗腰椎间盘突出症。胶原酶溶盘术主要分为盘内与盘外注射法，盘内注射是指将胶原酶注射入椎间盘内部，从内部直接溶解胶原组织。盘外注射是指将胶原酶注射入突出的间盘外即硬膜外腔，通过药物表面渗透润突出物而从外到内溶解胶原组织，也有将两者联合应用的报道。孔清泉[9]等研究大部分腰椎间盘突出症患者在接受胶原酶溶盘术治疗后即能缓解疼痛，术后30-180d的有效率达到81.1-91.7%，证实CT引导下应用臭氧、胶原酶、镇痛消炎液行胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症，止痛效果良好，盘内、盘外联合疗效更理想。胶原酶在治疗腰椎间盘突出症疗效确切，但若操作者对基本理论掌握不足或技术不熟练，可导致胶原酶注入蛛网膜下腔造成严重后果，限制该种技术在临床的应用。

1.6 经皮穿刺腰椎间盘摘除术

20世纪70年代Hijikata首次将经皮穿刺腰椎间盘摘除术应用于临床，开辟一条介于手术与保守治疗之间的新途径。该技术的出现有两个重要的贡献：（1）适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和发展奠定基础；（2）“三角工作区”的概念描述，即神经根、上关节突即椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行。其治疗机制主要是通过穿刺纤维环开窗，切割部分髓核组织，降低椎间盘内压力，使突出的部分得以回纳。自动经皮腰椎间盘切除改良式经皮椎间盘钳夹术使经皮穿刺椎间盘摘除术扩大治疗适应症。经皮穿刺椎间盘摘除术与自动经皮腰椎间盘切除术的主要并发症为神经、血管损伤、椎间盘炎等，也有一些罕见的损伤如肠管损伤等。

2 显微腰椎间盘切除术

显微镜下腰椎间盘切除术是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合。与传统手术相比，其切口小、术野清晰、更易识别深在神经结构、对神经结构的有创操作较小、对腰肌创伤少、手术时间短，能减少失血和并发症率，住院时间短和术后恢复快，但由于暴露范围小，易遗漏侧方型椎间盘突出和侧隐窝狭窄症。显微外科椎间盘切除术在大多数情况下均优于其他经皮介入技术。

3 显微内窥镜腰椎间盘切除术

1997年，显微内镜椎间盘摘除术开始用于治疗腰椎间盘突出症。该种手术方式是一种后路导入内镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取椎间盘的微创手术。其优点在于可在门诊进行，术中照明、放大及观察角度均有改善，显露则大为减少[10-11]。术后患者疼痛轻，恢复时间明显缩短。因此该种手术有可能替代标准椎间盘摘除术成为治疗腰椎间盘突出症的首选方式。腰椎间盘突出症诊断明确，经系统保守治疗3个月无效者；或病史虽短，但疼痛剧烈，休息后无法缓解，影响工作及生活，体格检查有神经根压迫阳性体征者，均可采用显微内镜椎间盘摘除术治疗[12]。但若患者有典型腰椎管狭窄表现，症状与体征不符；X线平片提示明显小关节内聚，严重椎间隙高度降低，有骨性椎管退变狭窄间接征象；经CT、MRI证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄；严重钙化、骨化，则属手术禁忌症[13]。有学者研究出一种术中保护黄韧带的技术，即水平切开浅层韧带，保留深层韧带，对椎体侧方韧带充分分离以保护良好的术野。术后残留黄韧带能继续维持其正常解剖和生理功能，从而最大限度减少术后粘连面积。赵理平[14]等比较100例采用保护黄韧带的显微内镜椎间盘切除术与未采用此技术的标准椎间盘摘除术的长期疗效，发现术中保护黄韧带对长期理想疗效的取得密切相关。余洋[15]等报道显微内镜椎间盘切除术的成功率可达到93%。王宏庆[16]等评估门诊显微内镜椎间盘切除术的疗效并精密估算两组成功率，发现门诊显微内镜椎间盘切除术能够安全、高效的缓解腰椎间盘突出症患者临床症状。

4 小结

介入微创技术与传统开放手术相比的治疗优势在于对患者造成的痛苦较轻、疗效理想、患者术后恢复快、术后并发症少且不会对脊柱稳定性造成破坏等，因此已成为腰椎间盘突出症患者的一种理想的治疗方式。然而若想保证手术疗效，手术医生需具备娴熟的操作技术、丰富的临床经验及严格掌握手术适应症，并结合患者的病情为其选择合适的手术方式。当前微创技术治疗该疾病在不断完善且优势显著。但其手术适应症较局限，因此传统后路开窗手术仍为主要的手术方式。但相信随着今后医疗水平的升高与医疗设备的更新，微创技术的适应症会持续扩大，从而能更好的应用于腰椎间盘突出症的治疗中。