胫骨平台骨折分型的研究进展

卢永国

北海市中医医院 广西 北海 536000

胫骨平台骨折是下肢常见骨折之一，多发于青壮年男性，但近年来老年人群发病呈递增趋势。 胫骨平台骨折损伤机制 复杂，但大多由高能量损伤导致，手术仍是目前临床治疗胫骨平台骨折最有效的方法。因此，术前骨折准确诊断、精确分型及合理制定手术方案对手术的成功具有重要的意义。目前国内外临床常用的胫骨平台骨折分型有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、 Hohl-Moore 分型、三柱分型，前 3 种分型以 X 线片为参考，综合考虑了骨折的形态特征、病理生理因素及治疗方法[1]。 随着CT 技术的不断发展及其在临床中的应用， 基于CT为参考的三柱 分型逐渐成熟，可在三维 CT 基础上直观立体地评估胫骨平台 骨折，为平台骨折的诊断提供了全新的诊断策略和立体思维。笔者就胫骨平台骨折临床分型研究进展进行综述，报道如下。

1 胫骨平台骨折损伤机制与危险因素

胫骨平台骨折的损伤机制：1由外向内（造成外翻畸形、典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力－ 剪切力；2轴向暴力－压缩力；3轴向和侧方暴力混合。随着年龄增大，低能量创伤成为女性胫骨平台骨折的一个危险因素。高能量创伤胫骨平台骨折的比例呈现性别上的差异，高能量创伤胫骨平台骨折中男性比例高的原因可能与青壮年男性多参与交通、建筑等高强度社会活动有关；而女性绝经后骨质流失快，导致其在老年低能量骨折中比例增高[2]。单纯的劈裂骨折更常见于年轻人，年轻人软骨下骨更为坚固， 能够抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质 密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。 劈裂伴压缩骨折在年龄〉50 岁以后更为多发，甚至低能量损伤即可造成骨折。

2 胫骨平台骨折分型

胫骨平台骨折在治疗前首先要进行分类，详尽、准确的分类能更清晰地描述骨折线走行、骨折形态及骨折块之间的关系，有助于手术医师正确判断骨折累及的范围，合理选择治疗方案，对选择手术体位、手术入路和内固定方式及其安放位置有较好的指导意义。 关于胫骨平台骨折的分类方法众多，其中临床以 Schatzker 分型、AO/OTA 分型及三柱分型最为常用。

2.1 胫骨平台骨折 Schatzker 分型

Schatzker 分型简便实用，在临床中应用广泛，而且每种类型都有相对应 的固定方法和手术入路。 Schatzker I～III型骨折大多由低能量损伤造成，而复杂的 Schatzker IV～VI型骨折则是高能量损伤引起[3]。 由于 Schatzker分型是以骨折的 X 线片表现为分型依据， 所以并未包括软组织及韧带损伤。I型骨折为单行非粉碎性楔形骨折块向外下 劈裂移位，最常见于无骨质疏松症的年轻患者，若 CT 显示半月板未受损伤，此型首先考虑闭合复位。 II型骨折的特征为侧 方楔形骨块劈裂分离，压迫关节面嵌入干骺端，常常见于骨量 流失的老年患者，20%的患者会合并内侧副韧带或内侧半月板 损伤。III型骨折关节面压缩陷入平台，外侧皮质平整，易发生于骨质疏松患者，所以老年人比例很高。 IV型为单纯劈裂或粉碎、压缩骨折，容易累及胫骨棘，伴或不伴有脱位，此型要求评估血管和 神经的损伤。V型骨折累及双侧胫骨平台，多为高能量损伤，机制复杂，可由内外侧应力合并轴向负重导致，约一半的患者合并半月板撕裂，1/3 的患者前交叉韧带撕裂。VI型除单髁或双髁 关节面骨折外， 还包括胫骨近端及干骺端横形或斜形骨折，此型常合并软组织和神经血管损伤，而软组织损伤严重程度影响治疗方案的选择。

2.2 胫骨平台骨折 AO/OTA 分型

在 AO/OTA 分型系统中，胫骨近端由 41 表示（4 表示胫骨，1 表示近端节段），每个节段 的骨折都可以分为 A.B、C 型， 再根据骨折的形态学不同每型 又细分为几种亚型[4]。对于关节内骨折而言，A 型为关节外骨折，B 型为部分关节内骨折，C 型为完全关节内骨折。 由于 A型为关节外骨折，即骨折累及干骺端或骨干部分，因此胫骨平台骨折主要为 B 型和 C 型骨折。AO/OTA 分型系统着重描述骨折形态，过于详尽的形态描述使之难于记忆，也限制了其指导临 床治疗的作用。

2.3 胫骨平台骨折三柱分型

这类型诊断以 X 线片为基础， 这使外科医师容易忽视对后侧平台骨折的评估和诊治。三柱分型将横断面的胫骨平台分为内、外、后三柱，以胫骨棘连线的中点为中心，外侧沿线至腓骨头前缘、内侧至胫骨后内侧嵴，向前则延伸至胫骨结节前缘，据此把胫骨平台分成三柱。 三柱分型将胫骨平台骨折分为零柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折（细分为后内侧柱和后外侧柱骨折）、双柱骨折、三柱骨折。 三柱分型能够立体全面地评估骨折线走行、关节面损伤和骨折块移位等情况。 基于 CT评估的三柱分型系统更加精确也更加完整地对全部胫骨平台骨折进行分类，三柱分型改变了胫骨平台骨折只包括内髁骨折和外髁骨折的传统观念，把后柱骨折提升到了一 个独立的新高度。三柱分型系统指导临床治疗胫骨平台骨折具有很高的价值，不同的骨折类型有着不同的损伤机制，有助于临床医师依据不同的损伤机制合理地制定手术入路、术中骨折复位和接骨板固定的方案， 也提供了个性化的术后康复指导。

2.4 相关的亚型分类

由于胫骨平台骨折形态变幻多样，损伤机制又极为复杂，尤其是Schatzker IV型损伤，合并软组织损伤严重，此型预后最差。 Schatzker IV型多为脱位型骨折，若 处理不当，常导致内翻畸形、关节僵硬、创伤性关节炎及膝关节不稳等严重并发症。根据胫骨平台双髁四象限分区将Schatzker IV型双髁骨折进行亚型再分类， 又将IV型骨折细分为 2 组。 第一组为经典的 Schatzker IV型骨折，即仅累及内髁的单髁 B 型（AO/OTA）骨折，又分为 5 个亚型：1前内象限骨折， 骨折线斜行至冠状面；2后内象限骨折，骨折线斜行至冠状面；3部分内髁骨折，矢状面骨折线走行在髁间嵴内侧；4完全可髁骨折，矢状面骨折线走行在髁间嵴；5粉碎性的内髁骨折，复杂骨折线。 第二组为双髁 B 型（AO/OTA）骨折，分为 4 个亚型：A 型为完全内髁连同部分外髁的矢状面劈裂骨折，B 型为后内伴后外象限的双后髁骨折，C 型为全内髁伴后外象限骨折，D型为内髁粉碎伴后外象限骨折[5]。 与仅考虑矢状面骨折线的 Wahlquist 亚型分类相比， 本研究亚型分类能更清楚地描述冠状面骨折线，明确累及后柱、尤其是后外象限的损伤情况，有助 于手术医师正确判断骨折累及的范围， 合理地选择治疗方案， 对选择手术体位、手术入路和内固定方式及其安放位置有较好的指导意义。

胫骨平台后髁骨折往往被视为少见类型，存在于除 了III型骨折外的所有 Schatzker 分型骨折中， 高能量损伤中就更为常见。 X 线片显示内侧柱和外侧柱骨折的能力差强人意， 但碍于胫骨平台后髁呈弓状前凹的特殊解剖，后侧柱平台区域 则成为 X 线片的显示盲区。 在三维 CT 评估的基础上提出了胫骨平台骨折三柱分型比较有价值的分类方法，但其将后髁骨折只归类为后柱骨折， 缺乏后柱骨折进一步的具体详细亚分型， 这一不足之处也限制其具体的临床指导作用。 陈红卫等[21]在 Schatzker 分型的基础上联合分析三维CT重建图像，提出了更为详细的胫骨平台后髁骨折亚分型，共分为 5 型，I型为后内髁劈裂型，II型为后外髁劈裂型，III型为后外髁塌陷型，IV型为后外髁劈裂塌陷型，V型为后内髁劈裂伴后外髁塌陷型。 复杂多变的后髁骨折也有了更为详细的亚分型，使临床医师更为准确地进行术前诊断和评估，也更合理地选择手术入路和手术方式。后柱骨折要求复位内固定，否则会造成关节面严重移位，慢 性关节半脱位，并有可能进展为创伤后骨性关节炎。 陈红卫等[6]建议I型骨折行后内侧入路支撑钢板内固定，II型骨折行后外 侧入路支撑钢板内固定或改良前外侧入路锁定钢板支撑固定， III型骨折行后外侧入路支撑钢板内固定，IV型骨折行改良前外侧入路锁定钢板支撑固定，V型骨折行后内侧、后外侧联合入路支撑钢板内固定。 对III、IV、V型塌陷骨折必须行植骨填充， 强调骨缺损必须被彻底加压充填，避免术后复位丢失。 此类新的 CT 分型简便全面且易于记忆，可形成一套标准化的治疗方 案，指导外科医师制定有效的诊疗计划、合理选择手术入路，从而明显改善了胫骨平台后髁骨折的治疗效果和预后。

3 可重复性和可信度分析

功能性与实用性是骨折分型的基本要求，功能性是指骨折分类方法对于临床观察者必须具有高度的可靠性或可重复性， 并在观察者之间具有很高的可信度[23]。 随着 CT 三维重建技术发展及在临床广泛应用，其高分辨率可清楚显示胫骨平台细微骨折，发现 X 线片无法探查的胫骨近端特殊结构，特别是其后侧结构。因此有学者[27]指出为了更加准确进行骨折分型和指导治疗，CT 应作为胫骨平台骨折的术前常规检查。

4 总结

作为临床上常见的关节内骨折，胫骨平台骨折损伤机制复杂、类型多样， 所以分型方法也多， 常用的有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、三柱分型。 AO 分型着重描述骨 折形态，详尽细致，适用于研究资料的积累和对比，但不易准确记忆。 Schatzker 分型主要针对骨折的形态特征，每种分型均有明确的手术方案，便于记忆，实用性强，但是由于 X 线片诊断 的局限，可能造成误诊。 三柱分型基于三维 CT 全面地评估胫 骨平台骨折，把全新的立体思维和诊断策略应用到胫骨平台骨折的诊疗中，明确手术切口类型，指导临床治疗。现有的胫骨平台骨折分类方法都未涉及损伤机制，所以需要建立囊括损伤机制和骨折形态学特征的分类体系，更好地指导临床治疗。