低级错误在安全生产中的危害及防范

马习耕，张道中，田 华

(乌江水电开发有限责任公司构皮滩发电厂，贵州 遵义 564408)

0 引言

近年来，我国电力行业发展突飞猛进，电力安全生产工作发挥的作用愈加凸显，电力安全生产中因低级错误而引发事故越来越受到人们的关注。在电力生产事故的调查统计分析中，常常发现因犯低级错误而引发的电力安全生产事故，如电气倒闸操作不核对开关编号误断开关，不核对设备位置误入间隔发生触电；高处作业因怕麻烦，心存侥幸，不系安全带失足导致高处坠落；参数设置因偷懒，不核对备份数据造成自动装置误动等事件屡屡发生。只要稍加注意或多少提醒一下，低级错误所导致的安全事故就可以避免。但是这样的低级错误往往又引不起人们足够的重视。因此，必须高度重视低级错误对电力安全生产所带来的影响，切实认识其产生的根源及危害，从根本上预防和抵制低级错误思想蔓延。

1 低级错误产生的根源

低级错误产生的原因涉及到人的心理、生理因素，追根溯源，低级错误本质就是一种不良行为的表现，是一种违反安全生产客观规律的盲目行为方式，或没有认识到位，或随心所欲，或习以为常。殊不知，这样的表现已经成为一种潜在的事故隐患，在条件具备的情况下，很容易转变成事故。

安全生产中，低级错误屡屡出现的根源主要有以下几点。

(1) 对违章习以为常。认为低级错误根本不会造成什么实质性的后果，把企业所制定的规程制度视为“条条框框”，认为执行不执行都无所谓，于是将所有规章制度抛于脑后，对违章习以为常，工作中不受约束，随心所欲，我行我素。

(2) 思想麻痹，漫不经心。在作业或操作中自认为熟门熟路，小菜一碟，总觉得没有什么危险，因而对可能导致的危险估计不足，或根本没有察觉，从而造成误登、误碰、误入或高处坠落等意想不到的事故。

(3) 心存侥幸，明知故犯。明知违章行为会引起不良后果，但始终认为并非每次违章都会造成事故，特别是认为自己这样干一直都没有出现过什么问题，因而铤而走险，任由低级错误发生，将安全生产工作引入事故深坑。

(4) 自以为是，盲目蛮干。总认为自己水平高，别人不敢干的事情自己敢干，不相信自己会出问题；不能认真总结吸取他人教训，对他人因违章造成的事故，认为是运气不好，点子不高，认为是他人无能，不如自己，由此争强好胜，不计后果。实践证明，自以为是是导致低级错误行为的重要思想根源。

(5) 遇事怕麻烦，爱偷懒。工作中总想赶进度、抢时间，怕麻烦、图省事，执行规定打折扣，人为改变或缩减作业程序，结果往往酿成事故，带来不堪设想的后果。

(6) 片面追求经济效益。为了追求经济效益，节约工程投资，违背标准依据而更改施工方案；不顾工程质量安全，擅自缩减安全投入，导致现场安全防护措施不能满足标准要求。

(7) 业务素质和技能低下。由于教育培训工作不到位，导致人员业务素质和技能严重不足，在工作中遇到突发情况往往会束手无策，无法应对，表现出心慌意乱、手足无措，故而导致事故发生。

2 低级错误的表现形式

低级错误在电力安全生产中的表现形式多种多样，主要有以下几种。

2.1 误碰按钮

在电力安全生产中，误碰按钮属于常见的低级错误。某水电厂在设备巡视过程中，运行人员误碰调速器静特性试验按钮(3 号机)，这使得导叶开度出现显著下降，96.3 %的导叶开度快速下降至50 %，5 min 内550 MW 的机组出力下降至230 MW，受此影响49.96 Hz 的电网频率下降至49.85 Hz，这对该地电力供应及系统备用造成一定影响。深入分析可以发现，在作业人员计划对“水头限出力参数”进行查看，操作调速器电气柜触摸屏的过程中误触软按钮“静特性试验”并导致该功能启动，机组负荷下降问题因此出现。该低级错误与作业人员的思想不集中、粗心大意、软件操作界面不合理存在直接关联。

2.2 参数设置错误

系统参数设置错误同样属于电力安全生产中的常见低级错误。某水电厂在汛后检修过程中，作业人员对1 号主变保护B 套装置进行调试，其保护装置型号为DGT801U。通过盘柜内专用接口与电脑连接进行调试，设定通过程序灌入的方式完成，保护逻辑调试工作需要在设定后进行。但在调试过程中，未下发改造后的正式定值及调试定值，作业人员在调试中以本厂3 号主变保护B 套定值单为依据，在完成逻辑校验工作后，保存测试正确的保护逻辑。改造后并网试验完成，此时作业人员发现装置程序参数定值无法通过打印出的定值单及装置面板查看，因此程序中的错误参数未能及时发现。在申请10 kV I 段厂用电倒换后，保护装置出现异常，发出“TV 断线告警”“主变低压侧接地保护告警”。检查发现存在设置错误的1 号主变保护B套装置内部程序，其实际情况与差流折算系数不一致，差流异常及告警由此发生。深入分析可以发现，参数设置错误主要原因包括作业人员责任心不足心存侥幸，安全责任落实不到位，不熟悉生产现场设备，指挥性违章，安全管理不严，相关新装置学习培训缺失，现场检查与验收不严，这类低级错误带来的安全威胁同样需要得到重视。

2.3 走错设备间隔

走错设备间隔同样属于典型的低级错误。某水电厂在更换、检查2 号主变B 相中性点将军帽和接头抱箍及试验过程中，运行人员需要将2 号主变由“运行”转为“检修”。在值班调度员许可并同意开工后，运行操作人员负责将“冷备用”的2 号主变转为“检修”，但在具体操作中，作业人员未细致核实和确认设备名称，错误拉开1 号机GCB汇控柜内的二次空开，这导致1 号机A 套保护TV断线且保护装置报警。后经核实发现为作业人员走错设备间隔所致。深入分析可以发现，走错设备间隔问题出现的主要原因包括未严格按照操作票上的步骤执行，未认真核实设备信息，违章盲目操作，设备防误操作功能缺失，技术方案执行不严谨，运行操作管理不到位，安全意识淡薄等，这类低级错误必须设法规避。

2.4 误拉开关

误拉开关在电力安全生产中很多情况下也是属于低级错误。某水电厂在500 kV 线路由“检修”转“运行”恢复操作中，由于操作监护人和操作人对违章操作习以为常，不按“两票”管理规定严格执行唱票和复诵，监护人持票不唱票，操作人不复诵就开展操作，导致操作人员误断开500 kV 2 号主变5021 开关，使2 号机甩261 MW 负荷，转速最高升至112 % Ne。该起事故是由于工作人员对“两票”执行流于形式，工作中把安全规程抛于脑后导致的，像这样的低级错误危害性极大。

3 低级错误的危害

低级错误具有一定的顽固性，具有支配的心理定势，有一定的潜在性，始于不良习惯，逐步形成自然而然的违章，具有一定的历史沿袭性和排他性，是一种不按安全规程、操作规程进行作业的不良行为。一些人员有章不循，对事故失去警惕性，久而久之，影响极大，纠正起来也十分困难。就如同在企业安全生产中埋下了一颗定时炸弹，随时可能爆炸，如果任其发展下去，最终必然导致事故发生，直接危害员工生命及企业的安全经济运行。在电力安全生产中，其主要危害及影响有以下几个方面。

3.1 威胁电网正常运行

如电力安全生产中的低级错误引发重要厂站三相短路，电力系统将受到巨大冲击，很容易因此出现功角或电压失稳；电气设备受到的三相短路过流冲击也不容忽视，很容易出现严重受损问题；低压脱扣的负荷密集地区会同时出现大量负荷损失，持续换相失败的多回直流可能在极端情况下切除大量机组，由此引发的严重不良社会影响必须得到重视。

3.2 设备异常动作

在电力生产的停电检修工作过程中，低级错误的出现很容易导致设备异常动作，比如在电力系统检修作业、设备停电操作和设备消缺等诸多环节。在对电网事故风险点的检修过程中，低级错误很容易导致关键设备跳闸，这会导致大面积停电事故的发生。

3.3 人员触电伤亡

在电力系统的停送电或带电作业中，低级错误的出现会导致人身触电伤亡事故的发生。如停电过程中粗心大意搭错接地线，带电作业中心存侥幸随意触碰带电线缆或设备，送电操作中不懂装懂擅自解除闭锁装置强送电等。如屡禁不止的习惯性违章等低级错误，看似不经意间的行为，一旦其大行其道，必将产生血的教训，所以必须深刻反思、高度重视，将习惯性违章等低级错误扼杀在萌芽状态，才能避免安全事故的发生。

4 针对低级错误的防范策略

4.1 管理性防范策略

为防范以上提及的电力安全生产低级错误，应采用针对性防范策略，以走错设备间隔为例，具体防范策略如下：

(1) 强化对防范低级错误的管理。各班组、部门需深入认识低级错误的严重性，并保证相应管理工作在电力安全生产的各个环节严格贯彻，通过坚决制止低级错误、严格落实安全防范措施、严格执行规程制度，保证电力生产安全。

(2) 强化安全责任意识培训。需围绕低级错误事件开展学习活动，学习需围绕事故教训严格开展，保证事故防范措施科学落实，真正提升相关作业人员的安全意识和对安全生产的责任心、敬畏心。

(3) 做好“两票”管理。危险点预控措施需要在电力安全生产运行操作过程中严格执行，各项任务开始前，监护人和操作人需要对设备名称、设备位置、设备编号等开展细致核实，同时动态检查监督“两票”工作，以达到降低各类低级错误出现几率的目的。

(4) 典型案例学习。如对于上述提及的走错设备间隔案例，需将其作为低级错误的典型案例，多次反复开展学习和探讨，同时加强反低级错误执行力度，保证同类低级错误不再出现。

(5) “一门一锁”。需严格清理重要设备、部位的钥匙，并结合容易出现的低级错误制定专项防范措施。门锁和钥匙更换需遵循“一门一锁”原则，避免一把钥匙打开多个柜门的情况出现。

(6) 严格审查技术方案。对于审批后的技术方案，需保证安全技术措施不会出现临时、随意更改的情况，必要时重新编写技术方案需得到总工程师或生产副厂长的批准，否则应拒绝执行临时更改的安全技术措施。

(7) 强化内部安全监督。应督察作业人员的日常工作行为，并定期抽查检修申请单、操作票、保护定值单、工作录音、安稳定值单，以此了解交接班情况和关键设备技术资料，保证相关问题能够及时发现和处理。

4.2 技术性防范措施

防范电力安全生产中的低级错误还离不开各类技术措施的支持，常见技术措施如下：

(1) 健全监控系统操作闭锁流程。计算机监控系统在电力安全生产中发挥着重要作用，为保证其能够在预防低级错误中发挥作用，需保证系统的就地、远方操作均拥有防误操作闭锁功能，地刀、刀闸、开关间的相互闭锁也需要满足“五防”要求。

(2) 优化接地装置管理。拥有唯一编号的接地线需要在固定地点存放，存放位置与接地线需要一一对应，相关装、拆操作需做好记录。接地线装设前需要开展细致检查，及时更换或修理损坏的接地线。在高压回路上作业时，需要在征得运行人员许可后再拆除部分接地线，完成作业后需立即恢复。

(3) 严格落实反措要求。结合电厂生产实际和最新要求，应针对性地制定反措要求，如在机组跳、合闸回路上禁止作业，不得在二次回路上带电作业，必要时需对风险进行针对性的分析并制定预控措施，规避机组误跳闸问题。在对隔离开关或断路器进行操作时，需保证两者的位置正确，同时需符合现场实际状态。在集控站范围内的微机防误系统应选择同一类型，以此实现相互配合的“五防”功能、互联互通的“五防”信息。控制回路电源与微机防误闭锁装置电源需要独立，不间断的微机防误装置主机供电也需要设法实现。

(4) 优化防误闭锁装置管理。防误闭锁装置能够较好地防范电力安全生产中的低级错误，为实现本质安全目标，需提升闭锁装置技术含量。防误装置的日常维修、维护工作也需要严格落实，保证其拥有100 %的投入率和完好率。电厂需针对性地制定相应检修制度、运行规程，如钥匙管理工作也需要建立并严格落实钥匙管理和使用制度。

(5) 强化现场安全管理。在机组检修期间，现场安全管理工作必须严格开展，如及时制止各类低级错误、适当增加巡视频次、杜绝无票作业行为。如设备送电涉及多个工作面，必须及时通知相关负责人，送电需要以所有负责人答复且检修完成为依据，以此规避触电事故。

(6) 严格开展安全工器具定检工作。对于验电器、绝缘靴、绝缘手套、绝缘杆等安全工器具，必须完善定检记录、定期试验台账，并保证使用时安全工器具合格、完好无损。

(7) 加强作业过程中的实时动态监管。通过基于AR 技术的“VIR”标准化运维工作的探索与实践，实现对重大操作和检修作业面进行实时动态检查，以便及时发现并制止走错设备间隔等各类低级错误，保障安全生产。

5 结束语

总之，安全管理者应结合实际，不断总结安全生产管理经验，时刻贯彻“高、严、细、实”的工作作风，努力提高员工业务水平；严格遵照各项规章制度，惩前毖后杜绝一切违章操作，创造人人把关的安全氛围，做到有章可循，提高每个人的安全意识，杜绝好人主义，从而做到从人员到设备处处把关的安全生产局面，保证安全生产的顺利进行。