急性上消化道出血的内镜治疗进展

廖华飞

平乐县人民医院 广西 桂林 542400

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出现病变造成的急性出血，引发该疾病的因素包括诸多，如消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂伤、食管损伤、恒径动脉破裂、间质瘤、门脉高压性胃病等，患者临床表现有呕血、黑粪、头昏、心悸、耐力下降、低血压、畏寒等症状，病情严重者甚至会发生休克，病死风险较高[1]。内镜技术作为现代新型的检查与治疗手段，其不仅能观察到患者腔道内的病变位置，同时能发现病因，此外还可用于疾病治疗。近几年内镜技术在急性上消化道出血的诊断与治疗中得到广泛应用，其具有快速、准确、损伤小及止血效果理想等优点，可显著降低患者的病死风险。本文就该疾病的内镜治疗进展综述如下。

1 急性上消化道出血部位与原因分析

1.1 食管胃十二指肠疾病

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及门脉高压性胃病等均是引发急性上消化道出血的重要因素。（1）消化性溃疡：该疾病是指食管、胃和十二指肠溃疡，是引发上消化道出血的最常见原因，十二指肠球部溃疡最常见，球后溃疡出血病灶较隐匿；（2）食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化患者因食管胃底静脉曲张破裂而造成上消化道出血的现象常见，患者静脉曲张血管出现压力增大，管壁较薄，易造成破裂出血，且出血凶险；（3）急性糜烂出血性胃炎：患者多因服用非甾体消炎止痛药、糖皮质激素等所有发；（4）胃癌：胃癌形成的溃疡或癌组织糜烂坏死等可出血；（5）食管贲门黏膜撕裂：该疾病发生于患者的食管下段贲门处，多见于酗酒后出现剧烈呕吐引起；（6）门脉高压性胃病：失代偿期肝硬化患者胃黏膜下动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜毛细血管扩张，广泛渗血，可引起患者反复少量呕血及解黑便。

1.2 胆道系统疾病

胆道出血一般是由结石、手术损伤、器官感染及胆管肿瘤等引起的，病情较为复杂，需采用更专业的技术对其实施诊断。在国内引发胆道出血的主要原因为感染和肿瘤，与国外研究存在差异。

1.3 其他原因

消化道的血管畸形、血液病、败血症、尿毒症等疾病均可引发急性上消化道出血。

2 内镜治疗进展

急性上消化道出血一般会突然发病且病情进展较快，在短时间内难以通过单纯的药物进行控制，出血情况严重者病死风险较高。内镜是一种新型的检查和治疗的技术，其不仅能直观的观察患者腔道内的出血部位及发现病因，同时还可通过局部用药如药物注射及药物喷洒、机械止血、热凝止血法等止血措施治疗急性出血，热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法。内镜下止血术可避免患者发生失血性休克，同时能减少其接受手术治疗的几率。

2.1 局部用药法

内镜下局部用药疗法治疗急性上消化道出血的方式有注射法与喷洒法，两种治疗方式均以快速止血为目的，但其各有优势，使用的药物也不相同。

2.1.1 注射法

注射法是在内镜下观察到出血位置及发现病因后，在病灶四周将高渗盐水-肾上腺素溶液或去甲肾上腺素溶液、1:10000肾上腺素氯化钠溶液或去甲肾上腺素溶液、无水酒精等注入出血血管周围组织，通过药物的作用使出血血管收缩等，从而达到快速止血的效果。对于食管胃底静脉曲张破裂使用组织胶、聚桂醇注射进入出血静脉内，使出血静脉形成血栓达到止血目的。陈碧茹[2]等采用内镜注射肾上腺素治疗急性上消化道出血，研究结果显示，止血成功率高达96%。周发伟[3]等采用肾上腺素与高渗盐水在出血病灶四周及中央实施注射，结果显示，止血成功率高达98%。

2.1.2 喷洒法

喷洒法也是在内镜下观察到出血位置及发现病因后，在出血病灶将去甲肾上腺素、凝血酶及孟氏液等药物进行喷洒治疗急性出血。陈明[4]等报道，对该疾病采用内镜喷洒去甲肾上腺素盐水治疗，总有效率高达94%，而未采用内镜喷洒法药物治疗的总有效率为78%。梁爱玲[5]等采用内镜下喷洒冰冻去甲肾上腺素与凝血酶治疗急性出血，总有效率高达86%。

2.2 微波法

微波是具有穿透、吸收及反射特性的电磁波。其可造成水分子的自旋运动的效应，进而使局部变热、导致组织脱水、蛋白凝固，有利于局部在较短的时间内止血。冀文敏[6]等进行相关研究发现，对上消化道出血患者实施内镜下微波疗法，可减少患者接受手术治疗的几率，同时能显著降低其病死风险，缩短住院时长。吕小锦[7]等研究报道，对上消化道出血患者采用内镜微波疗法总有效率可达75%以上。目前临床对于内镜微波疗法治疗上消化道出血的报道较多，其止血效果也较好，但该种治疗方式对操作者技术要求较高，且需谨慎选择适应症。

2.3 内镜注射联合套扎治疗法

通常急性上消化道出血的出血量较大，出血速度较快，仅依靠单纯的药物治疗无法得到理想的止血效果，在较短的时间内会造成患者出现失血性休克甚至死亡。因此，在实施急诊内镜检查时，一旦发现患者出现喷射状活动性出血或动脉血管残端出血，则需立即将氯化钠溶液注入出血动脉及其周围黏膜下层；若发现黏膜出现隆起与苍白的情况，且喷射状活动性出血明显减少或停止，则需立即将内镜退出并带上套扎器，同时对动脉与其周围隆起的黏膜实施负压吸引，吸入部位是透明帽内部，后逐渐将套扎环释放，若套扎环处可见活动性出血，则需立即停止[9-10]。目前套扎止血不仅应用于食管静脉曲张破裂出血，还用于血管畸形的出血等。

2.4 热探头凝固法

该种治疗方式是通过内镜活检孔道将热探头置于患者的胃内，在直视的状态下逐渐接触患者出血病灶，当蛋白质出现凝固时，即可发挥止血效果，其具有安全性高、价廉、疗效理想及操作简单等优势[11]。

2.5 机械止血法

该种治疗方式是通过机械压迫出血血管以达到止血目的，常见有金属夹止血。金属钛夹的钳闭作用与内科缝合相同，不仅能用于止血，还可用于缝合组织与血管的裂伤，因其具有较理想的止血效果，在临床手术治疗中得到广泛应用[12]。孙浩[13]等研究显示，单纯采用金属钛夹钳闭法治疗上消化道出血的止血率达到100%。张吉桂[14]等采用金属钛夹直接夹闭出血病灶，并与生物纤维蛋白胶喷洒止血联合治疗，止血效果也可达到100%。谢华江[11]等采用金属钛夹夹闭出血病灶与周围组织的基础上，再将肾上腺素距出血点3mm左右分点注射入黏膜下，止血率为100%，且治疗后3个月内，患者未再出血，其近期与远期疗效均较理想。

3 比较不同止血方法的疗效

由于临床用于治疗急性上消化道出血的方式包括诸多，不同学者的研究结果也存在差异，因此部分学者对上述止血方式的疗效进行对比。张信娟[15]等比较内镜下不同方式治疗急性上消化道出血的疗效，将160例患者按照随机排列法分为A组（喷洒法）、B组（注射法）、C组(金属钛夹钳闭法与D组（微波疗法），A组向出血病灶喷洒8%去甲肾上腺素，B组注射1:10000的肾上腺素，C组使用金属钛夹进行止血处理，D组采用微波疗法反复熨烙止血。结果显示C组止血率高达97%，明显高于其他3组。邢红梅[16]等选取90例急性上消化道出血患者按照随机排列法将其分为A组（金属钛夹钳闭法）、B组（热极凝固法）与C组（注射法），结果显示A组、B组与C组的止血率依次为100%、95%和93%，A组与B组再出血率为3.56%和3.72%，两组再出血率对比无明显差异，C组再出血率为19.65%，显著高于其他两组。

4 小结

内镜技术在急性上消化道出血患者治疗中的应用效果得到广泛的认可，在内镜直视下，不仅能通过药物止血，还可利用热凝法如微波、热探头及机械止血如金属夹机械压迫等现代先进技术实施止血，药物局部止血联合热凝或机械止血效果更佳，不仅能减少药物的副作用，同时能显著提高即时止血率。