经尿道钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的研究进展

凌龙

百色市人民医院 广西 百色 533000

良性前列腺增生(BPH)是男性常见的良性增生性病变，随着我国人口老龄化进程不断加剧，使得BPH患病率明显提高[1-2]。BPH疾病引起的排尿症状会对患者造成严重的身心痛苦，直接影响生活质量，发展至后期可能损害肾功能与膀胱功能，甚至威胁生命安全[3]。随着临床医疗技术不断发展，多种BPH微创治疗技术不断涌现，经尿道微创技术也不断发展成熟，已在临床获得广泛应用。随着临床不断发展改进电切设备，临床相继出现等离子双极电切术(TUPKP)、经尿道前列腺电切汽化术(TUVP)、绿激光前列腺汽化术(PVP)、经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)等术式[4]。文章就经尿道钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的研究进展做一综述报道如下:

一、钬激光

钬激光是通过石英光纤传输，以短脉冲释放能量，2140nm的波长，而水的吸收峰为1940nm，钬激光与水的吸收峰十分接近，水分可充分吸收钬激光的波长，具有0.5mm的组织穿透深度，热损伤区域仅为0.5-1.0mm，因前列腺组织内包含大量水分，高能量的激光脉冲可对前列腺组织发挥破裂瓦解的作用[5]。钬激光产生能量可水汽化光纤末端与组织，形成微小空泡，向组织传输能量，发挥切割效果，相较于PKEP、TURP术式而言，HoLEP术式操作时间较长，但术后恢复效果最佳，可积极改善患者的最大尿流率、前列腺症状评分、生命质量，降低并发症风险[6]。分析原因发现，钬激光经过光纤经前列腺切除管径，在剜除前列腺组织时可发挥快速凝固微小血管，减少操作出血量，且钬激光作用下不会引起焦痂，具有清晰的手术视野，激光光束对周围组织损伤程度轻微，同时对重要血管、前列腺后方深部神经损伤程度轻微，可降低术后并发症风险，促进术后恢复[7]。虽然HoLEP术式治疗效果明显优于PKEP、TURP术式，但手术相应也存在一定局限性，包括手术中探查前列腺包膜难度高、对术者操作技术、临床经验、解剖手法等要求均高，术中对组织粉碎器操作要求高，一旦操作不当则可能加重膀胱黏膜组织损伤程度，手术设备成本与治疗成本均高，多种因素影响均在一定程度上限制HoLEP术式在临床的开展范围。临床站在未来微创手术发展趋势角度来看，HoLEP术式发展空间较大，或许可能成为未来腔内治疗BPH的首选方法。

二、HoLEP

钬激光是一种固态脉冲式激光，可发挥良好的组织微爆破效果，且爆破后组织创面整体新鲜、光滑，仅残留较少的组织，以上均是HoLEP独特的治疗优势；相较于其他连续性激光术式，脉冲式激光可减少组织碳化[8]。钬激光最早出现在20世纪90年代，但早期技术与条件均有限，钬激光功率一般＜60W，仅适用于经尿道前列腺钬激光切除术( HoLRP )，且手术需要花费较长时间[9]。而随着钬激光功率的不断提升，临床主要应用组织粉碎器，均在很大程度上提高HoLEP术式的可行性。临床最早于1998年推出HoLEP+组织粉碎器治疗BPH。

三、HoLEP的疗效

既往研究已经证实HoLEP具有乐观的临床疗效[10]，1998年Gilling首先发布报道，报道中对64名BPH环境中进行前瞻性研究，前列腺体积平均为75.3ml，术后1个月后最大尿流率(Qmax)由之前的8.9ml/s提高至23.4ml/s，随后临床相继开展的回顾性研究的样本量逐渐高达1065例，结果也显示Qmax提高157%-470%，残余尿量(PVR)减少＞80%[11]。早在2000年临床就证实了HoLEP对前列腺体积＞100ml的安全性与有效性，HoLEP手术的疗效与开腹前列腺切除术(OP)效果相似，且围术期患病率相对较低。有研究称针对＞200 ml的超大前列腺治疗中，手术操作时间明显延长，且术后发生暂时性排尿困难几率较高，术后尿管留置与住院时间均明显延长，但术后随访半年结果显示国际前列腺症状评分(IPSS)、Qmax结果均优于＜100ml、100-200ml的前列腺[12]。同时有研究表明HoLEP术式的出血、输血、再次手术、中转TURP等并发症风险未增加[13]，临床认为HoLEP术式可应用于超大前列腺疾病治疗中。相较于TURP术式而言，HoLEP手术时间相对延长，但术后恢复各项指标情况均较好，总体而言，HoLEP可作为TRUP术式的替代方法，但HoLEP与OP手术治疗效果相当，但HoLEP术后恢复效果更好[14]。

四、HoLEP的并发症

HoLEP最常见的并发症类型包括暂时性尿失禁，患病率达11-12%，尿道狭窄发生率1.3%、膀胱痉挛缩发生率达6%，但极少发生严重并发症，如膀胱损伤、TUR综合征、大出血等发生率＜1%。有研究认为HoLEP术式不会长期影响性功能，此外HoLEP与OP、TURP术式比较而言，对患者性功能方面均无明显差异[15]。

HoLEP的复发率

邵开运[16]回顾性分析良性前列腺增生患者992例,所有患者均行经尿道前列腺电切治疗。后再次电切手术患者45例,所占比例为4.5%，再次手术的45例患者中,接受手术治疗时间距第一次手术时间为10个月-8年,平均第二次手术时间距第一次（3.1±1.4）年。45例患者中共有30例患者术后反复发作肉眼血尿,占66.7%，部分患者还出现下尿路梗阻症状。得出结论：HoLEP较传统的TURP，复发率更低。

六、小结

临床治疗BPH疾病经典的微创术式为TURP，且延续至今已超50年，但TURP术式具有一定缺点，包括术中大出血、术后恢复时间长等，有研究提出现阶段BPH腔内治疗的金标准不应为TURP。剜除术是指通过逆行法经前列腺外科包膜中完整剥离增生腺体，从而达到与开放手术相当的疗效。剜除术中冲洗液选择等渗盐水，可减少过往使用甘露醇而引起的水中毒风险，术中可清晰显露前列腺腺体，发挥确切的止血效果，在离断大部分血管后再分离腺体，减少术中、术后出血量，明显缩短持续膀胱冲洗、住院时间。同时对与术前合并多种基础疾病的患者而言，无需停药，也相对提高手术安全性，并且逆行剜除术在术中可清晰辨认膀胱颈部，最大限度上发挥保护效果，明显降低尿失禁风险。HoLEP手术时间更长的原因可能与术中需要额外的前列腺粉碎时间、大部分需要组织粉碎时间；早期行HoLEP手术时可能去除更多的前列腺组织、影响疗效；HoLEP手术临床开展时间短于TURP，手术技术不如TURP熟练。

总而言之，虽然目前临床治疗BPH疾病的金标准仍然为TURP，但已经不是最佳、最有效、最安全的术式，HoLEP更具有选择性，临床长期研究结果均证实HoLEP手术在术后恢复、并发症风险、复发率方面均优于TURP。HoLEP是一种安全性有效的治疗术式，也可能在未来逐步取代TURP成为治疗BPH的治疗标准，但仍然需要不断发展优化技术、需要经过大量研究验证。