胸部创伤致多发肋骨骨折手术治疗的研究进展

韦志锋

百色市中医医院 广西 百色 533000

胸部创伤是临床较为常见的创伤之一，主要与交通事故、高空坠落、重物挤压及直接暴力等因素有关，而多发肋骨骨折是胸部创伤中常见骨折类型，可导致患者丧失劳动力及日常生活能力[1]。多发肋骨骨折主要指3根或3根以上的肋骨发生多处骨折，由于骨折后肋骨的支撑力丧失，胸壁失去肋骨支持后出现软化现象，形成矛盾的胸壁运动，使患者呼吸力学改变，从而引起反常呼吸运动，可造成患者呼吸及循环功能障碍，甚至演变成呼吸衰竭，对患者生命安全造成威胁[2]。据流行病学调查显示[3]，多发肋骨骨折在胸部创伤中发生率约为20%，连枷胸在胸部创伤致多发肋骨骨折患者中发病率约为1%。同时另一学者研究发现[4]，胸部创伤致多发肋骨骨折患者死亡率约为16%～20%。因此采取及时、有效的治疗措施对降低胸部创伤致多发肋骨骨折患者死亡率，改善疾病预后具有重要意义，手术治疗是首选治疗方式。本文现针对胸部创伤致多发肋骨骨折手术治疗的研究进展进行分析，主要综述内容如下。

1．肋骨骨折发生机制及胸部创伤致多肋骨骨折的手术指征

1.1 肋骨骨折发生机制

肋骨骨折多由直接暴力或间接暴力导致，不同暴力引起的骨折类型也有所不同，由直接暴力引起的肋骨骨折多造成胸壁着力点处骨折，骨折部位多为第4～8肋，当骨折断端向内凹陷错位后，可对肋间血管、神经、胸膜及肺组织造成不同程度的损伤[5]。通过分析相关研究发现[6]，随着近几年来交通事故发生率的提高及骨折严重程度的增加，第1～3肋处骨折发生率也不断提高，且常合并肩胛骨及锁骨骨折。而间接暴力引起的骨折多发生于肋骨中段，主要指胸壁受挤压过后肋骨过度弯曲或折断，因此骨折断端常向外移位。

1.2 胸部创伤致多肋骨骨折的手术指征

目前随着医疗技术不断进展，临床针对胸部创伤致多肋骨骨折患者采取的手术治疗主要分为切开复位内固定手术及内固定手术两种类型，而在为患者选择合适的手术治疗方式时需针对其病情进行了解，针对合并连枷胸患者通常采取切开复位内固定手术，针对非连枷胸患者主要采取内固定手术[7]。分析相关研究报道发现[8]，切开复位内固定手术可降低死亡率，缩短持续机械通气时间及住院时间，而内固定手术可降低呼吸衰竭和机械通气风险，具有良好的镇痛效果。

具体手术指征如下：①5根或5根以上肋骨骨折且需进行机械通气者；②合并肺破裂、气管损伤及大血管损伤等严重并发症者；③因其他原因行开胸手术时发现严重的多根肋骨骨折且肋骨移位明显者；④3根或3根以上肋骨骨折且无需进行机械通气者；⑤肋骨骨折错位严重且为双皮质骨折者；⑥肋骨错位明显，肺活量减少50%者[9]。

2．胸部创伤致多肋骨骨折手术治疗

2.1 开放性肋骨骨折切开复位内固定术

开放性肋骨骨折切开复位内固定术是临床较为传统的一种手术方式，术前对患者进行影像学检查，根据检查结果对患者骨折部位进行分析并选择合适的手术切口，如背侧及外侧肋骨骨折患者需采取后外侧切口，但该手术存在定位不准确的问题，手术过程中为充分暴露骨折线需延长切口，因此对机体造成的创伤较大，且作为一种开胸手术，术中可对胸膜造成不可避免的损伤，破坏胸腔内生理环境，对术后康复造成影响，且易损伤呼吸肌，导致患者呼吸动度降低、限制通气，而大面积破坏胸壁肌肉可导致胸廓及肩关节活动功能障碍[10]。因此目前临床已较少采取开放性肋骨骨折切开复位内固定术治疗胸部损伤致多发肋骨骨折。

2.2 胸腔镜辅助下肋骨内固定术

微创手术治疗目前在临床疾病治疗中应用较为广泛，具有创伤小、术后恢复快等优点，胸腔镜辅助下肋骨内固定术则是以微创手术治疗为基础理论开展的治疗方式，能够准确定位骨折部位，从而减少切口选择的盲目性，缩小手术切口长度，缩短手术时间。相较于开放性肋骨骨折切开复位内固定术，胸腔镜辅助下肋骨内固定术对患者机体造成的创伤较小，且术后不会对胸腔内环境造成较大影响，从而有效减少术后相关并发症[11]。临床学者经过研究发现[12]，胸腔镜辅助下肋骨内固定术治疗效果与开放性肋骨骨折切开复位内固定术无差异，但术后并发症发生率较低，仅为20%左右，且术后时间较短，术中出血量较小，术后疼痛较轻，住院时间较短。

2.3 全胸腔镜下肋骨骨折内固定术

随着微创技术的进一步发展，临床治疗胸部创伤致多肋骨骨折的微创手术方式不断完善及优化。有学者提出全胸腔镜下肋骨骨折内固定术的概念[13]，认为该手术具有较高的安全性，且能够在固定骨折部位的同时处理胸腔内创伤，提高治疗效果。相较于胸腔镜辅助下肋骨内固定术，全胸腔镜下肋骨骨折内固定术手术切口更小，且术中无需切断胸壁肌肉，因此不会对肋间神经、血管造成损伤，手术创伤较小，但该术式在胸腔内进行操作，手术视野较为局限，无法治疗肩胛骨遮挡、靠近肋软骨及脊柱骨折，手术难度较大，目前无法在临床广泛开展。

3．新型技术在胸部创伤致多肋骨骨折治疗中的应用

3.1 电磁导航

目前临床在确定患者骨折部位时常用的影像学技术为电子计算机断层扫描、磁共振成像等，但由于部分患者骨折断端存在活动性，因此体位改变可影响最终测量结果，对手术的顺利开展造成影响。电磁导航以电磁定位技术为基础，结合高分辨螺旋CT，能够进行精确的体表定位。临床研究显示[14]，电磁定位可提供快速准确的术中定位，能够清晰发现轻度肋骨骨折移位及骨折线不明显的多发肋骨骨折。但受到设备昂贵及相关条件限制的影响，目前电磁导航无法在临床广泛推广，但其在胸部创伤致多肋骨骨折手术治疗定位中具有显著价值。

3.2 3D打印

3D打印通过将相关材料制成三维物体取代原损伤结构，使医师能够直观观察骨折部位，从而能够制定针对性手术计划，提高复位及固定的准确性，有效降低术后并发症，目前已在多种骨折治疗中获得显著效果。通过分析相关研究报道发现[15]，在胸部创伤致多肋骨骨折治疗中应用3D打印可提高手术效果，减轻手术压力，针对肩胛骨深处的高位后部骨折具有良好的规定作用。对此临床学者进行研究发现[16]，相较于单纯使用内固定板的患者，术前应用3D打印的患者平均手术时间及手术切口长度缩短，术后恢复情况良好。

4．小结

胸部创伤致多肋骨骨折患者常合并肺挫伤、血胸、气胸及钝性心脏损伤，甚至导致连枷胸，对患者呼吸及循环功能造成严重影响，甚至呼吸衰竭、死亡，因此需采取及时、有效的治疗措施。手术是其首选治疗方式，较为传统的术式为开放性肋骨骨折切开复位内固定术，虽治疗效果显著，但手术创伤较大，不利于术后恢复；因此随着微创治疗在临床的广泛应用，胸腔镜辅助下肋骨内固定术及全胸腔镜下肋骨骨折内固定术的概念逐渐应用于治疗中，均具有良好的治疗效果，且充分弥补传统手术的不足之处，但全胸腔镜下肋骨骨折内固定术手术难度较大，无法在临床广泛应用。同时目前临床已逐渐将电磁导航及3D打印等辅助方式应用于胸部创伤致多肋骨骨折治疗中，且具有良好的应用价值，治疗术式也在不断完善及优化，临床可根据患者实际情况选择合适的手术进行治疗。