无张力疝修补手术治疗成人疝气的研究进展

吴祖贤

浦北县张黄中心卫生院 广西 钦州 535300

疝气主要是指因外力或病变的影响而出现器官转移的现象，使得腹压快速增加，若未及时进行有效干预，则可能导致疝气肿块逐渐增大，严重时还会出现嵌顿现象，导致疝气嵌顿内容物的缺血坏死，对患者的生命安全造成威胁[1]。临床上常见的成人疝气包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等，多以手术治疗为主。无张力疝修补术（TFH）是临床治疗成人疝气的主要手段，可促使异常组织恢复至正常结构中，并对腹壁缺损或先天/后天孔道位置进行修补[2]。因此，了解目前国内成人疝气TFH的进展对于指导临床治疗尤为重要，本文就此展开综述。

1 TFH概念的提出与应用

1989年Lichtenstein提出TFH的概念，其在其他学者的研究基础上将网片的边缘与腹壁筋膜相缝合而形成一个复合体，利用补片的伸展性能可更好地适应人体的不同形态（直立、腹肌收缩时腹压下降），形成一道具有张力性并可阻止筋膜前突的屏障。段菊花[3]等发现与疝环充填手术相比，标准Lichtenstein修补术能够明显改善手术的疼痛情况，且未见明显的排异反应，同时在提升患者生活质量方面具有显著优势。该研究中指出，Lichtenstein修补术能够保持适度的松弛、隆起，可有效避免组织拉拢所致的张力变化，保持良好的修补效果。但随着研究的深入，发现在正常情况下，腹壁的张力改变时，腹肌的生理功能也会发生相应的变化，故于非静息状态下进行Lichtenstein修补术仍无法完全消除腹壁的张力问题，仍存在部分患者出现轻微的不良反应[4]。鉴于此，Rutkow疝环充填术中将网塞改良为“V”形结构，可随着腹壁生理的收缩而发生自由的伸缩，显著提升网片的顺应性，同时采用网塞式网片及平片的双层修补形式，可有效降低复发率[5]。但近年来越来越多的研究表明，Rutkow术中因采取双层修补，使用的材料较多，易对周围神经造成压迫，并对切口周围组织及腹膜组织形成刺激，诱发炎性组织增生及瘢痕形成，导致患者术后异物感及疼痛感较为明显[6]。而于志远[7]等通过Meta分析发现，相较于Mesh-plug网塞填充术，Lichtenstein修补术可减少血清肿、血肿的发生，但会延长手术时间。由此可见，在实际工作中，应结合患者的具体病情选择合适的无张力修补术式。

2 修补材料的应用

目前临床上常用的人工合成补片的材料包括聚丙烯、聚酯、膨化聚四氯乙烯等，其中聚丙烯因其具有良好的组织相容性、抗感染力、刺激肉芽生长的能力等在疝修补术中得到广泛应用。目前认为，在疝修补术中应尽量选择轻量型的网片，其中常见的为美国巴德网塞（PLP）、美国强生双层立体补片（PHS）。临床实践发现，PHS修补术中可对腹横筋膜进行后部加强，并加强肌耻骨孔，可在腹压增高状态下实现良好的固定效果，同时实现肌耻骨孔的永久性修补；修补后不易发生移位，减少术后复发；网孔大，组织相容性好。

人工材料修补虽取得一定的疗效，但瘢痕愈合方式会对腹壁顺应性造成影响，同时引起的异物感、不适感及疼痛感仍是预后过程中不可忽视的问题，也是疝修补术后慢性疼痛的主要原因之一[8]。鉴于此，法国通用Aspide公司推出非编织聚丙烯补片，采用最小微孔（100μm）的设计，可促进组织的快速长入，避免聚丙烯材料瘢痕皱缩的缺点，同时还能保留聚丙烯材料的优点[9]。目前已有研究证实，非编织聚丙烯补片的疗效与普通聚丙烯补片相当，而前者具有更好的组织相容性，可减少术后慢性疼痛的发生[10]。在疝修补术中，补片的固定与神经、血管的损伤及复发有关。孙颢[11]等发现，生物蛋白胶固定补片不会损伤血管、神经，可有效减轻术后疼痛，应用于疝修补术中可取得良好的疗效及安全性。

3 术式的进展分析

Rutkow疝环充填术、Lichtenstein平片修补术是目前治疗成人疝气的主流术式，均具有操作简便、疗效确切、手术安全性高等优势。随着TFH概念的提出，相关的手术技术也得到快速的发展，可根据手术方式分为腹横筋膜前的肌前修补、腹横筋膜后的腹膜前修补；根据手术路径可分为腹膜前的前入路、后入路手术。在相关研究中，张保平[12]等发现在成人腹股沟疝的治疗中，采取前入路腹膜前间隙TFH无需深度解剖腹股沟，可缩短手术时间，并减轻创伤；术中补片无需缝合于腹股沟韧带，降低对周围组织解剖结构的影响，对术后恢复产生正性作用；入路曲线较短，且腹股沟间隙无神经分布，可有效改善术后疼痛情况，并减少异物感，同时符合腹股沟的生理解剖，降低并发症风险。但也有学者认为，前入路手术涉及腹股沟区神经，术后发生慢性疼痛的风险高，而后入路手术操作简便，不易损伤髂腹股沟神经及髂腹下神经，可减少术后慢性疼痛的发生[13]。

随着微创理念的深入，腹腔镜技术在TFH中得到良好的应用。（1）腹腔镜腹膜前修补（TAPP）：该术式主要是经腹腔镜进入腹膜前间隙，将补片与耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌外缘、肌腱钉合的术式，疗效佳，患者满意度高；但术中在腹膜内操作，易造成剥离残留位置的粘连。（2）腹腔内补片修补（IPOM）：该术式目前在切口疝中有着广泛应用，但术中未解剖腹股沟，易增加术后补片移位及复发的风险。（3）完全腹膜外修补（TES）：其使用的补片及固定方式与TAPP相同，但手术入路与TAPP存在差异，可不经过腹腔而直接进入腹膜间隙进行手术操作，但操作空间较小。朱江[14]等将IPOM与TES做对比，发现TES在缩短腹腔引流时间、住院时间、降低住院费用、减轻疼痛、减少术后远期并发症方面均具有优势，但其手术操作时间较IPOM长，由于手术空间小，在直径＞5cm脐疝的治疗中仍存在局限性。苟宇峰[15]等发现TES与TAPP的疗效、安全性相当，但TAPP的创伤更高，故认为在临床上应结合机体的情况选择合适的术式。

4 小结

目前临床上针对成人疝气的手术治疗，多以减少创伤、促进术后快速恢复、减少术后并发症及复发等为主要目标。随着TFH的不断发展，其手术方式、补片材料等也在不断地更新，此外也对术者的操作技术有着较高要求。目前TFH手术呈多样化，具体何种术式的疗效及安全性最高尚无统一结论，临床上多根据患者的实际情况选择合适的术式。因此在今后的研究中，还需建立更为标准、规范的手术操作流程，最大程度提升临床治疗效果。目前尚未建立统一的TFH治疗成人疝气的指南或专家共识，故在今后的研究中尚需进行不断的研究，实现成人疝气治疗的规范化。