慢性肾脏病血管钙化治疗的进展

赵先扬

大新县人民医院 广西 崇左 532300

慢性肾脏病是临床发生率及病死率均较高的一种肾脏疾病，主要指由原发的或继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管病变等引起的慢性肾脏结构及功能障碍[1-2]。根据流行病学调查显示[3]，我国慢性肾脏病发病率为10.8%。血管钙化是慢性肾脏病患者常见并发症之一，可在慢性肾脏病各个阶段纯在，随着肾功能恶化逐渐加重，血管钙化也在晚期时达到顶峰，易诱发心血管疾病，与动脉粥样硬化斑块数量、心肌梗死及心脏骤停等心血管事件关系密切，从而造成慢性肾脏病患者死亡[4]。根据相关研究表明[5]，60%～70%的慢性肾脏病患者死于心血管疾病，其中40%～70%的患者存在血管钙化。因此为有效降低慢性肾脏病血管钙化患者病死率，有效延长其生存期限，需给予有效、科学、合理、及时的治疗措施。本文现针对慢性肾脏病血管钙化治疗的进展进行分析，综述内容如下。

1．慢性肾脏病血管钙化发生机制

1.1 促发因素失衡

相关因素主要包括高磷、炎症及氧化应激，①高磷：是慢性肾脏病血管钙化的独立危险因素，高磷可对机体甲状旁腺细胞造成刺激，使其不断增殖并促进甲状旁腺激素合成，加剧对维生素D和甲状旁腺激素抵抗，发生高转运性骨病，引发成纤维细胞生长因子23高表达，同时基质小泡中活化的钠依赖性磷转运体-1可促进磷在基质小泡中沉积，从而使细胞外基质呈现矿化活性，最终引起血管钙化[6]。②炎症：当机体出现炎症反应时，体内C反应蛋白及白介素-6水平可异常升高，而C反应蛋白及白介素-6是慢性肾脏病血管钙化的危险因子，通过干扰低密度脂蛋白受体通路来加速血管钙化反应[7]。根据相关研究报道显示[8]，合并血管钙化的慢性肾脏病患者与未合并血管钙化的慢性肾脏病患者相比，C反应蛋白及白介素-6水平较高。③氧化应激：氧化应激可有效抵御感染及清除新生细胞，因此在机体防御系统中占据重要地位，但当慢性肾脏病患者长期接受血液透析治疗时可加速氧化应激反应，促进活性氧产生，从而造成细胞膜表面及血液中的脂质过氧化，对体内蛋白质及核酸造成损伤，促使血管钙化发生[9]。

1.2 血管平滑肌细胞病变

血管平滑肌细胞病变主要体现在凋亡及表型改变两方面。①血管平滑肌细胞凋亡：当血管平滑肌细胞凋亡后，可释放出凋亡小体，当凋亡小体内富含的小囊泡与钙结合后可形成类似于软骨细胞释放的基质小泡结构，此时基质小囊泡关联的Ⅱ型及Χ型胶原结合Annexins V激活基质囊泡钙通道活性，从而使钙离子聚集，促进血管钙化形成[10]。②表型改变：骨髓间充质干细胞是血管平滑肌细胞的起源，因此血管平滑肌细胞具有多能性，能够转分化为类似成骨样细胞，因此当慢性肾脏病换成合并高磷血症时，高无机磷水平可诱导细胞外基质钙化，同时使血管平滑肌细胞由收缩表型向成骨样细胞表型转换，诱发血管钙化[11]。

2．慢性肾脏病血管钙化治疗方式

2.1 磷结合剂

磷结合剂能够结合患者日常饮食中摄入的磷，促进其通过粪便排泄，从而使体内血磷水平有效降低，主要分为含钙磷结合剂如醋酸钙、碳酸钙及不含钙磷结合剂如碳酸镧、司维拉姆。应用磷结合剂后可使血磷水平降低，从而改善继发性甲状旁腺功能亢进，具有良好的预防及治疗血管钙化的作用[13]。但临床部分学者认为[14]，长期使用含钙磷结合剂可增加患者钙负担，使血管钙化严重，因此应采用不含钙磷结合剂进行治疗。根据相关研究表明[15]，与含钙磷结合剂相比，不含钙磷结合剂可有效降低患者死亡率及高钙血症发生率。

2.2 活性维生素D3

活性维生素D3主要见于继发性甲状旁腺功能亢进症临床早期治疗中，可有效降低血清甲状旁腺激素水平，同时抑制血管平滑肌细胞向成骨细胞转化，从而起到良好的抑制血管钙化作用，但活性维生素D3还可促进钙和磷在肠道内的吸收，因此在采用活性维生素D3进行治疗时，不可大剂量使用[16]。

2.3 拟钙剂

西那卡塞是临床常见的拟钙剂，通过激活甲状旁腺中的钙受体来减少甲状旁腺激素分泌，同时通过模仿或增强细胞外钙离子，对钙敏感受体产生作用，从而显著减弱血管重塑和钙化[17]。临床学者进行相关研究发现[18]，使用西那卡塞治疗后，进行血液透析治疗的慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进患者CAC积分增加24%，体积CAC积分增加22%，而未采用西那卡塞进行治疗的患者分别增加31%及30%，表明西那卡塞可有效延缓血管钙化进展。

2.4 焦磷酸盐

焦磷酸盐是指通过焦磷酸与无水氨或氢氧化钾反应生成的一类磷化合物，可有效抑制羟磷灰石结晶形成，减轻血管钙化，但需注意将焦磷酸盐通过静脉通路进行治疗可存在药物半衰期低的问题，因此用药后患者可出现皮肤溃疡等并发症，临床在治疗时可通过腹膜透析的方式用药，将焦磷酸盐转运至体循环，从而在起到良好效果的同时减少相关并发症发生风险。临床学者将腹膜透析大鼠作为实验样本[19]，将焦磷酸盐溶于透析液后给药，用药后大鼠动脉内膜及中层钙化得到了有效抑制。但将焦磷酸盐应用至慢性肾脏病血管钙化治疗中还需进行进一步研究，证实其在人体内的有效性。

2.5 维生素K

维生素K可通过改善基质γ-羟基谷氨酸蛋白活性，使去羟基化和非磷酸化的基质γ-羟基谷氨酸蛋白对血管钙化发展起到良好的抑制作用。临床学者通过研究发现[20]，患者补充一段时间的维生素K后去羟基化的基质γ-羟基谷氨酸蛋白浓度明显降低，从而有效抑制血管钙化。

3．小结

血管钙化是慢性肾脏病常见的一种并发症，可由多种因素引起，当慢性肾脏病患者出现血管钙化时，可诱发相关心血管病导致患者死亡，因此针对慢性肾脏病血管钙化患者应及时采取科学、可靠、有效的治疗措施，使临床病死率降低。通过对血管钙化的发生机制机械能分析发现，高磷、炎症、氧化应激反应及血管平滑肌细胞病变是诱发血管钙化的主要危险因素之一，因此临床目前采取的治疗措施包括磷结合剂、活性维生素D3、拟钙剂；同时随着医疗技术不断进展，焦磷酸盐及维生素K被逐渐应用至慢性肾脏病血管钙化治疗中，并通过相关研究证明了其可行性，为慢性肾脏病血管钙化治疗提供了新型方案。