急性心肌梗死优化介入再灌注治疗的研究进展

李珍

福建省人民医院 福建 福州 350000

急性心肌梗死的发病机制在于冠状动脉急性闭塞或痉挛造成血流供应减少，进而导致心肌缺血而发生坏死。经皮冠状动脉介入治疗是冠状动脉微循环获得开通的主要方法，可帮助患者迅速恢复冠状动脉的血流供应，改善血管微循环，保证心肌获得良好的灌注[1]。冠状动脉微循环开通的具体标准为：心肌灌注呈色分级（MBG）3级，且心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）心肌灌注分级（TMPG）3级[2]。在介入再灌注治疗下，坏死、受损的心肌获得良好修复，进而减少心室重构现象，降低猝死率；同时，冠状动脉支架可提升心肌再灌注的效果，促使患者疾病转归。但童雨田等[3]学者的研究指出，介入治疗或支架治疗后患者的再灌注疗效尚未达到70%，部分患者的预后效果不佳。因此，临床需要不断找寻更有效的方法优化介入再灌注效果。本研究就急性心肌梗死优化介入再灌注治疗的研究进展展开分析，现综述如下。

1 经皮冠状动脉介入治疗与抗凝剂的联合治疗

在经皮冠状动脉介入治疗中进行抗凝治疗能帮助急性心肌梗死患者重建血运、协调大脑血运，从而有效减少出血、缺血事件的发生，降低病死率或者心源性死亡率。常见的抗凝剂药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐卢定等。普通肝素可有效调节急性心肌梗死患者的活化凝血时间（ACT），提高介入再灌注治疗的效果，但需要在经皮冠状动脉介入治疗前尽早进行静脉注射治疗，否则难以发挥其药效。王海燕等[4]研究结果表明，当患者确诊为急性心肌梗死后立即给予5000U的普通肝素静脉注射治疗，则患者的术前ACT显著延长，血栓负荷率有所降低，TMPG3级发生率显著升高，且心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、心肌灌注缺损面积均有所降低。可见，尽早给予急性心肌梗死患者普通肝素治疗，再行经皮冠状动脉介入治疗，可显著提高治疗效果，改善心肌灌注。但张辉锋等[5]研究指出，建议使用依诺肝素、比伐卢定药物对急性心肌梗死患者进行抗凝治疗，不建议将普通肝素作为一线药物使用。陶智军[6]研究结果显示，急性心肌梗死患者进行依诺肝素联合介入术治疗可明显改善心肌梗死指标肌钙蛋白I（cTNI）、肌钙蛋白T（cTNT）水平，进而降低再发心梗、再发心绞痛、心源性休克等不良事件的发生风险，且各项指标均优于应用普通肝素的治疗效果。冯玲等[7]研究结果表明，急性心肌梗死患者进行经皮冠状动脉介入治疗时，给予0.75mg/kg负荷剂量的比伐卢定一次性注射治疗，之后再维持1.75mg/（kg·h）剂量持续静脉滴注，10min之后若患者的ACT＜225s则追加剂量0.3mg/kg，最终临床总有效率为85.45%，显著高于应用普通肝素治疗患者的60.78%；另外，患者的TIMI显著提升，且轻度出血发生率、不良事件发生率均低于应用普通肝素治疗的患者。

2 经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂包括替罗非班、阿西单抗等药物，抗栓作用良好，于冠状动脉中注射可迅速抑制血小板聚集，打通血管通路，促使循环改善。靳海斌[8]学者的研究指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对心肌、心外膜灌注及病灶血栓改善十分有益，其可显著缓解介入治疗后无复流与冠状动脉血流缓慢的现象，进而降低血栓负荷，减少梗死面积，提升短期和长期疗效，对急性心肌梗死患者的预后具有积极意义。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南指出，急性心肌梗死患者经过经皮冠状动脉介入治疗后，可将糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为紧急救助治疗药物使用，但该药物的最佳获益仅限于发病早期，即76min以内[9]。因此，为优化急性心肌梗死患者介入再灌注治疗的效果，临床可在早期联合经皮冠状动脉介入治疗与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂共同治疗，以减少微血管阻塞和心肌梗死面积，提高患者的左心室射血分数，改善心肌灌注，从而促进疾病转归。杨冠蕊等[10]在相关研究中指出，急性心肌梗死患者实施经皮冠状动脉介入治疗后，在其冠状动脉内注射10μg/kg的替罗非班可降低患者术后冠状动脉校正后的TIMI帧数（CTFC）、TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）、CK-MB及氨基末端脑利钠肽前体峰值，提高其心电图回落率，并认为糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可阻止血小板聚集和交联，进而保护心肌细胞，改善心肌灌注，防止血管异常痉挛、收缩，在预防无复流方面发挥显著功效。缐海英等[11]研究也指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可在急性心肌梗死患者进行介入治疗时预防冠状动脉闭塞等不良心血管事件的发生，若患者在入院前便实施替罗非班治疗，之后再进行介入手术治疗，则死亡率与术后发生再灌注性心律失常的概率均低至1.19%，且术后TIMI血流3级的发生率为88.10%，显著优于未实施糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者。可见，经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗可降低血栓形成风险，并抑制血小板聚集，提高心肌再灌注效果，实现优化介入再灌注治疗效果的目的，促使患者疾病转归。

3 冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与血栓抽吸联合治疗

无复流、慢血流属于急性心肌梗死患者进行经皮冠状动脉介入治疗时常见的并发症，其发生原因主要在于血栓负荷过大进而造成冠状动脉远端血栓栓塞，可严重扩大患者心肌梗死的面积[12]。因此，临床需要使用有效的方法减轻血栓负荷，减少血栓栓塞，而联合冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与血栓抽吸可达到上述效果，改善患者心肌灌注现象[13]。血栓抽吸属于急性心肌梗死患者介入治疗时广泛使用的常规方法，朱建中等[14]在相关研究中指出，在急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗前，先进行血栓抽吸技术处理，术中给予替罗非班注射，可使患者的血清N-末端前体脑钠肽（NT-ProBNP）水平和左心室射血分数值得到提升，且患者的TIMI血流3级发生率为100.00%，显著高于实施常规治疗患者的72.73%；其还认为，血栓抽吸可利用物理作用迅速去除血管远端的局部血栓，从根本上减轻血栓负荷，既不会增加心血管不良事件的发生风险，又能起到类似于药物抗栓的功效，具有良好的临床应用安全性，对于无复流、慢血流的预防具有积极影响。梁冰等[15]的相关研究认为，急性心肌梗死患者在进行介入治疗时，给予血栓抽吸、替罗非班注射，血流恢复率可高达90.00%，高于单纯介入治疗和介入治疗结合血栓抽吸的患者（76.7%、86.7%）；该研究还指出，血栓抽吸术、替罗非班联合应用于急性心肌梗死患者的介入治疗，可有效提升患者的血流动力学指标，减小梗死面积，缓解炎症，增加冠状动脉的血液灌注量，进一步减少无复流、慢血流的现象发生，对患者的预后具有改善作用。卢志红等[16]学者的研究也指出，急性心肌梗死患者的血管难以出现前向血流，而静脉给药也无法有效提升靶血管的药物浓度，更无法确保药物的有效剂量。因此，在介入治疗前，给予替罗非班注射与血栓抽吸可帮助患者的冠状动脉恢复正常的血运，改善微循环障碍，降低血栓负荷，并及时清除远端的血栓，预防无复流、慢血流出现；在两种方法的共同辅助治疗下，患者的ST段恢复率为74.50%，MBG3级发生率为92.15%，血流TIMI3级发生率为94.11%，均显著高于替罗非班单一治疗的41.17%、62.74%、72.54%（均P＜0.05）。可见，在冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂并联合血栓抽吸治疗，可减少患者血管内皮功能的损伤，缓解冠状动脉远端的栓塞，有助于及时清除血栓，恢复血运，改善微循环，治疗效果远超单一进行冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者，能促使患者疾病转归。

4 冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及改善微循环药物联合血栓抽吸治疗

虽然冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与血栓抽吸联合治疗急性心肌梗死患者能优化介入再灌注的效果，减轻经皮冠状动脉介入治疗过程中的血栓负荷，使大部分患者的心肌灌注得到改善，但仍然存在不足，部分患者仍有较大概率出现无复流、慢血流现象，主要原因在于患者的冠状动脉微循环出现障碍，常见的现象包括微循环血栓、炎症、水肿、痉挛等[17]。因此，临床可在冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与血栓抽吸联合治疗的基础上，给予患者改善微循环药物处理，消除冠状动脉微循环障碍，打通血流通路，以优化介入治疗的效果，改善患者预后。林文果在相关研究中指出，急性心肌梗死患者进行介入治疗后，辅助血栓抽吸、替罗非班与硝普钠药物冠状动脉内注射治疗，则患者的血流TIMI3级发生率为86.96%、TIMI心肌灌注3级发生率为76.09%、ST段完全回落率为71.74%，均显著高于介入治疗联合替罗非班注射治疗患者的63.04%、52.17%、45.65%；该研究还认为，将3种方法共同应用于介入治疗中，可改善急性心肌梗死患者的心肌再灌注状态，预防无复流、慢血流的发生，有助于减少再灌注损伤，改善患者的心功能，有利于疾病的快速转归。金骁琦等的相关研究也认为，硝普钠属于一种血管直接扩张剂，可不断释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，进而改善冠状动脉内的微循环；替罗非班不仅可提升患者体内的NO水平，还能帮助血管内皮恢复自身的生理功能，将药物注入冠状动脉内可快速增加局部的血药浓度，保证药物利用率，从而提升疗效；更重要的是，在介入治疗前先进行血栓抽吸，能及时减轻血栓负荷，防止扩张器、球囊损伤血管内膜，进而可有效避免冠状动脉远端血管栓塞的发生，最大程度优化介入再灌注的临床效果。除了硝普钠，常见的改善微循环药物还包括腺苷，李志龙等在相关研究中指出，给予急性心肌梗死患者介入治疗时，在冠状动脉内注射三磷酸腺苷与替罗非班，并结合血栓抽吸，可有效校正患者的心肌梗死溶栓实验血流计帧（CTFC）分级，且患者的MBG3级占比（88.9%）显著高于单独血栓抽吸及血栓抽吸与替罗非班注射治疗的患者（70.4%、72.2%）；与此同时，患者术后心电图ST段回落发生率仅为7.4%，显著优于另外两组的25.9%、24.1%；该研究还认为，腺苷属于一种内源性核苷，其可直接参与心肌代谢，进而扩张冠状动脉血管，并增加机体血流量，改善微循环，从而保证内皮的完整性，在预防和治疗无复流方面具有显著功效，该药物与血栓抽吸、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗，可使患者的疾病得到多重改善，起到保护血管微循环、减少再灌注损伤的作用。可见，优化介入再灌注治疗效果需帮助患者及时改善冠状动脉微循环障碍，采用多种方式联合经皮冠状动脉介入治疗不仅能够改善血管微循环，提升心肌再灌注水平，还可改善患者的短期预后。

5 小结与展望

综上，经皮冠状动脉介入治疗是临床治疗急性心肌梗死患者的有效方法，其可改善患者的血液循环，减少术后并发症的发生，改善临床预后，但仍有部分患者术后会发生慢血流、无复流等并发症，影响疗效和预后。而慢血流、无复流的发生机制过于复杂，多与冠状动脉微循环障碍相关联，只有采用多方式联合经皮冠状动脉介入治疗才可有效预防。将糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂注射于冠状动脉内再联合血栓抽吸技术可显著降低血栓负荷，提高心肌再灌注水平，改善血管微循环，进而改善患者的短期预后，但关于其长期预后的临床研究较少。随着抽吸经验与药物联合技术的不断累积、成熟，更多微循环改善药物、强效抗血小板药物逐渐应用于急性心肌梗死患者的治疗，其可进一步改善患者预后。但目前，临床针对优化再灌注治疗急性心肌梗死患者长期预后的研究报道较少，可能与病例组成或者技术限制有一定的关联，后期仍需加大研究力度，探究多种方法联合治疗对患者长期预后的具体影响。