脑梗死吞咽障碍的护理干预进展

檀春荣

灵山县人民医院 广西 钦州 535400

近年来，脑梗死（cerebral ischemic stroke,CI）发病率逐年呈上升趋势，其又称为缺血性卒中，主要由多类因素，而造成脑血液供应异常，进而诱发缺血、缺氧性坏死，对患者生活质量及身心健康产生严重影响[1]。而吞咽障碍属于CI常见并发症之一，其主要由吞咽有关的中枢、神经部位损伤，而诱发一组临床综合征，如皮质、皮质脑干、延髓吞咽中枢等。相关数据统计，我国吞咽障碍患病率可达到39.4%，其中具有51.14%为CI患者[2]。若未予以对症、合理干预，可诱发不同程度的并发症，如窒息、反复咳嗽、肺炎，且直接改变饮食及液体摄入后的营养状况[3]。同时CI吞咽障碍患者中，具有1/3可诱发误吸风险，而误吸产生的吸入性肺炎，已成为CI后三大致死原因之一[4]。故针对CI伴吞咽障碍患者予以针对性治疗同时，配合系统化、精细化康复护理，积极改善患者吞咽功能。现阶段，我国对吞咽障碍的治疗研究不断扩增，但对康复护理方面存在一定局限性。鉴于此，本文综述CI伴吞咽障碍患者的护理进展，为护理人员制定CI后吞咽障碍护理方案奠定一定依据，现详细如下：

1 评估筛查工具

1.1 洼田饮水试验

洼田饮水试验已被临床归纳为评估吞咽障碍的经典判断方案，其凭借着简便性、可靠性等优势，已获得临床诸多医师及学者的青睐。此项目操作期间，需协助患者取坐位，观察饮下30ml温开水，所需时间，掌握患者饮水具体状况[5]。研究发现，洼田饮水试验即使对未接受过专业训练的护士进行操作，其测信度可达到87%，但此项目试验对误吸检出率存在一定漏诊现象，可达到64.3%[6]。另研究发现，洼田饮水试验筛查误吸阳性检出率为40.00%，极易增加漏诊隐匿性误吸风险，探究因素，因临床上一般以有无诱发呛咳或嘶哑进行反映误吸是否存在，但吞咽障碍患者易造成咳嗽反射中枢受损，进而增加静止性误吸发生，故通过洼田饮水试验进行鉴别存在一定难度系数[7]。

1.2 容积-黏度吞咽测试（V-VST）

V-VST主要协助患者吞咽不同稠度和容积液的液体，进行评估其吞咽的有效性，其与洼田饮水试验相比较，评估效果更加显著，能够进一步筛出隐形误吸，且有效判断患者对不同性状食物的吞咽能力。同时在容积上，需提倡将少量、中量、多量，分别从5、10、20ml，改为3、5、10ml，但现阶段我国临床尚未制定系统化液体食物稠度分级，加之该项目操作较为复杂，临床应用范围存在一定局限性[8]。

1.3 电视透视录像造影检查（VFSS）

VFSS属于判断吞咽障碍的金标准，其能够对不同阶段吞咽状况实施判断，进而掌握吞咽障碍发生部位。最新研究发现，吞咽障碍检查，应用于非急性期CI患者吞咽障碍的判断效果更加显著，能够为后期康复训练起重要指导作用，进而提高康复质量[9]。但临床研究发现，由于造影检查需通过专业能力较强人员进行操作，于X线透视下，对各阶段的吞咽运动实施造影，伴有一定风险性，故在普及上存在一定难度系数[10]。

2 康复护理

2.1 强化口腔卫生

2016年美国心脏协会/美国卒中协会推出《成人脑卒中康复指南》显示，利用执行口腔卫生管理方案，可有效规避CI后吸入性肺炎发生风险[11]。针对洼田饮水实验3级以下吞咽障碍患者，护理人员需详细指导患者选择适宜漱口液漱口，而无法经口进食患者，护理人员则加强口腔护理干预[12]。研究发现呢，在清洁口腔的同时，早期融入口腔运动，则能够促进舌肌、咀嚼肌等训练[13]。相关学者证实，在口腔护理的基础上，实施冷热刺激口腔训练，可有效促进患者吞咽功能恢复[14]。

2.2 加强饮食管理

研究发现，利用饮食管理来改善患者预后效果具有关键性作用。我国CI患者营养管理专家共识组发现，完善进食管理能够进一步稳定患者病情，促进疾病转归。2018年，老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识组发现，饮食管理可归纳为3方面：（1）饮食指导，包括就餐用具、环境、姿势以及一口量。（2）食物制备，如调整食物形态，制定合理性黏稠度以及烹饪方式。（3）食物选择，切勿食用辛辣食物，以清淡、易消化、高蛋白食物为主。有关学者将吞咽障碍患者作为研究对象，对其实施肌电生物反馈治疗配合吞咽摄食训练管理，研究结果发现，吞咽障碍改善总有效率为92.5%，肺部感染发生率为10%，进一步证实，利用进食的科学性管理，可有效改善吞咽障碍，降低相关性肺炎发生[15]。

2.3 健康教育

CI后吞咽障碍患者极易诱发消极情绪，产生病耻感，尤其是留置胃管患者，在经济和形象上可直接增加心理负担，进而干扰患者康复进程。故强化CI后吞咽功能障碍的健康宣教，积极阐述吞咽障碍的发生机制、护理方案以及康复指导等，使其能够进一步认知自身病情，提高康复信心。相关研究发现，良好的心理干预，能够进一步强化患者配合度，而完整的知识宣教可维持良好医患关系及信任度[16]。

2.4 基于康复护理

基于医院康复护理模式，主要通过多学科团队进行合作，综合各学科资源，通过现代网络技术，如QQ、微信群以及公众号等渠道，以综合有效制定精细化医疗服务[17]。由于吞咽障碍发生机制较为复杂，脑卒中后神经相关区域极易受到不同程度的损伤，进而造成吞咽无力、吞咽迟缓、口腔内感染、咀嚼无力、喉关闭不全等。因此需依据不同发病机制，而制定系统化康复护理方案。研究发现，通过多学科团队合作模式，可有效结合多学科资源特点，改善吞咽功能，并形成良性循环[18]。而多学科团队包括医师、康复治疗师、护士等。另研究发现，通过医护技一体化模式护理干预，能够有效降低肺炎发生率，该方案主要由护士、医师、康复师所组织，以护士为主导，成员职责分工明确，及时反馈吞咽障碍的恢复效果，同时利用网络技术，建立微信群，对存在缺陷或不足的护理方案予以调整，而护理人员均通过综合性系统化、精细化、科学性护理干预，包括训练干预、心理护理、健康教育，进而进一步稳定患者病情，改善吞咽障碍[19]。

2.5 家庭康复护理

出院后第2、4周实施家庭访视工作，以后每月随访1次，随访内容主要包括康复护理方案、健康教育，并指导家属协助患者吞咽功能康复训练，强化其康复信心。同时及时掌握患者近期机体状况，指导患者及家属实施口腔护理干预。依据随访结果，对患者及家属实施系统化指导，常用吞咽功能康复训练可归纳为嘴唇、两部运动、舌头运动、咽部运动、局部做口腔周围按摩、喉部运动，并通过小食物实施吞咽练习[20]。

3 小结

虽CI吞咽障碍护理获得一定进展，但现阶段我国关于CI后吞咽障碍康复护理方案研究主要局限于医院，在患者出院后的家庭以及社区干预方面研究存在一定局限性，故今后需进一步研究，在康复护理方案制定上可充分发挥护士主导作用，并参考国外研究，结合我国实情对康复护理方案进行一定调整。