绿色通道中胸痛患者护理特点的研究进展

黄燕

北流市人民医院 广西 北流 537400

胸痛是肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心肌梗死等多种危急重症的常见表现，这些危急重症多数属于急性冠脉综合征（ACS）范畴，甚至胸痛还是一些疾病的首发症状[1]。医院中的绿色通道是医院为社会提供优质且高效的医疗服务的重要前沿阵地，同时也是能够为危急重症患者实施救治的场所，并且更是医院为危急重症患者提供高效的医疗服务的必备体系和核心系统，属于对医疗救援体系考核的主要内容，绿色通道的有效性还是对医院救援体系有效率进行评价的重要内容和指标[2]。通过绿色通道，危急重症患者的诊疗时间大大缩短，同时护理质量也会不断提高，临床抢救成功率和不良事件发生率均明显改善。

1 绿色通道ACS危险分层

1.1 绿色通道ACS诊疗计划

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）这两种疾病的基本病理变化、症状特征、诊疗计划、预后评估等方面均存在明显不同，在早期，绿色通道的工作主要是对患者的在就诊过程中的症状表现、生命体征、心电图改变、心肌酶学指标水平等完成ACS患者的危险分层[3]。但是STEMI与NSTEACS疾病患者在整个诊疗过程中，疾病通常存在持续性改变，因此在ACS患者的诊疗计划中需要全程包含对患者危险等级的分层工作。针对STEMI疾病患者，在急诊科与心内科共同成立的绿色通道中完成对患者的急诊再灌注治疗在目前是最为有效的抢救措施，并且至今该措施均在沿用[4]。对于NSTEACS疾病患者，由于其死亡和发生不良心脏事件的风险性的个体性差异较大，因此需要对患者开展早期的危险分层，同时对高危患者开展强化抗栓治疗以及积极重建患者的血液循环，这对患者的生存的保证具有重要意义。

1.2 危险分层模式

1.2.1 AHCPR模式

该模式起源于1994年，该模式按照患者发生终点事件死亡或心肌梗死的风险性，将其分为低危、中危、高危三个分组[5]。其中在就诊过程中有持续胸痛，心电图ST段压低≥1mm和（或）存在充血性心衰、低血压情况等归为高危组；有可控性静息性心绞痛、2w内新发心绞痛、心绞痛伴心电图T波倒置、年龄＞65岁，符合上述指标则归为中危组；没有上述中危和高危征象和症状的患者则属于低危组。

1.2.2 TIMI危险积分

该分层方法来源于TIMI试验，主要用于评估ACS患者的预后危险。主要通过多因素Logistic回归分析法筛选对预后有独立影响作用的条件，ACS不良预后包含所有原因的死亡、心肌梗死、需要紧急重建血液循环的严重再缺血事件[6]。其独立预测因子包含7个，分别为（1）年龄≥65岁；（2）冠心病家族史、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、吸烟这些冠心病危险因素中具备≥3个；（3）冠状动脉狭窄≥50%；（4）ST段压低；（5）24h心绞痛≥2次；（6）7d接受阿司匹林治疗；（7）心肌酶CK-MB和（或）心肌特异性肌钙蛋白提高。其中镉因素为1分，TIMI积分0～1分，患者发生心血管事件概率4.7%；TIMI积分6～7概率40.9%。当患者的TIMI积分≥3时就需要实施心脏早期介入治疗，使用皮下注射依诺肝素以及糖尿病Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够产生更好的效果，对于TIMI积分0～2分的患者则无需使用介入治疗。该危险积分分层方式较为简单且方便，目前已经被国际证明具备前瞻性，但是在实际的TIMI试验中，纳入研究的患者多数具备心电图改变以及心肌酶谱升高等高危患者的特征，因此该积分对于低危患者的评估价值不是很高，并且不适用于心功能不全的患者[7]。

1.2.3 PURSUIT危险分层模式

该模式来自于对9461例NSTEACS患者的试验，试验具有随机、双盲、对照性质，通过相应的多因素Logistic回归分析，获取到患者第30d死亡以及心肌梗死的危险预测因素[8]。因素中主要包含高龄、心动过速、收缩压（SBP）降低、ST段压低、心力衰竭体征、CK-MB心肌酶谱指标升高等。该实验中未评估心肌特异性肌钙蛋白的影响水平，例如血肌酐、肌钙蛋白Ⅰ，同时危险因子与治疗之间的相互影响情况也未能研究，因此该模式存在较大缺陷[9]。

1.2.4 ACC/AHA治疗指南危险分层模式

该指南中明确将已经被临床证实的危险因素进行录入，对于心肌特异性肌钙蛋白与既往接受阿司匹林治疗的关系进行特殊强调[10]。指南中按照在短期内发生死亡或致命性心肌梗死的概率将患者分为高危组、中危组、低危组。目前已经有明确的研究表明指南中录入的危险因素属于ACS患者危险分层的独立指标，但是该危险分层模式目前并没有前瞻性的研究予以明确[11]。

1.2.5 GRACE积分

本积分来源于具有前瞻性、国际性、多中心优势的急性冠脉事件注册研究中，该评分系统按照真实的临床病历资料总结的危险因素进行评分，了解大量相关病例1年终点事件的随访结果，与临床实际的ACS患者情况有较强贴近性，能够在从早期进行血液系统重建中产生疗效的GRACE积分≥100分的高危患者进行准确、系统的筛选合适研究对象，因此本积分的评估对象更加适用于住院治疗后ACS患者，评估项目更适用于6个月、1年的长期预后情况的危险分层，对于绿色通道中的急性胸痛患者不适用[12-13]。

2 绿色通道流程

2.1 概念延伸

在早期，绿色通道创建的目的主要是为了降低ACS疾病的发生和患者的死亡，经过20-30年的发展，绿色通道已经可以应用到更多科室，实现多学科共同协作，早期予以致命性急性胸痛患者诊断、危险分层、鉴别诊断、治疗，对于患者的死亡率有明显降低效果，对患者远期预后也可明显改善。并与其他胸痛患者予以区分，将不同类型患者转至对应可以进行进一步治疗。其中致命性胸痛包含ACS、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞、气胸、食管穿孔等，上述疾病变化大，十分容易导致患者残疾或死亡，对患者予以早期诊断和鉴别是急诊干预的重点和难点内容[14]。

2.2 快速流程

胸痛绿色通道的统一快速诊断、治疗、护理流程使致命性胸痛患者能够快速得到规范的诊断、治疗和鉴别，让患者残疾率、死亡率大大降低。其具体流程为[15]：急性胸痛提示严重疾病，呼叫急救中心（EMS）→EMS：12导联ECG，12导联无线电传输，吸氧，监测血压，进行静脉穿刺置管，明确ACS，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，若血压＞90/60mmHg，每5s舌下含服硝酸甘油1片，≤3次；STEMI或频发LBBB，按照STEMI救治流程操作→是否濒死：“是”心肺复苏；“否”急诊室给予吸氧，心电、血压监护，12导联ECG，抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功能、凝血象，床旁胸片、床旁超声心动图→生命体征稳定：“否”高级生命支持；“是”症状提示ACS：“是”给予ACS救治流程；“否”非心源性胸痛→危及生命的胸痛（心率＞110次/分，血压＜90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）：“否”胸痛中心观察6～8h，呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎等，骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、脊椎疾病、压缩性骨折等，胃肠道疾病；胃食管反流、胆囊炎、胰腺炎、胃穿孔出血等，精神障碍：惊恐，病毒感染：带状疱疹，其他引起胸痛的疾病，予以相关科室会诊，转诊或出院；“是”高血压伴休克体征，赤血撕裂样胸痛，两上肢血压相差＞20mmHg，心电图无异常，“是”主动脉CT，心脏超声筛查和（或）MRI检查，给予降压，控制心率，手术；顽固性低氧血症，低血压，右心室负荷重，晕厥，“是”心脏超声筛查，肺动脉CT，给予抗凝，评估溶栓指征；呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸，“是”胸腔闭式引流，给予收入院；症状、体征提示心包填塞，“是”超声心动图提示大量心包积液，给予心包穿刺引流，收入CCU。

3 结语：

对于胸痛患者，给予绿色通道以及全程护理，患者的心肌坏死能够明显减少，残疾、死亡概率明显降低。通过对患者进行危险分层，让高危患者及早接受治疗，低危患者避免非必要的医疗花费，让医疗资源高效、合理利用。