99mTc-DTPA肾动态显像弹丸注射的护理新进展

梁 明

广西贵港市人民医院核医学科 广西 贵港 537100

SPECT／CT肾动态显像借助静脉“弹丸”式注射99mTc-DTPA显像剂，为临床明确双肾血流、大小、形态、位置、功能及尿路通畅情况，具有简便、安全、无创、灵敏度高及重复性好的特点，是评价肾功能尤其是分肾功能的理想方法[1]。核素肾动态显像还可应用于肾移植监护，能提供肾血供、肾功能、尿路通畅情况，是诊断有无排异反应，有无出血及肾梗死等的首选方法[2]。该项检查是利用放射性核素及其标记化合物对疾病进行诊断和研究的一类方法，早疾病早期诊疗中起着重要作用。99mTc-DTPA肾动态显像要求“弹丸”式注射，因此对操作人员及患者的配合要求更高[3]。“弹丸”注射的质量直接影响肾动态显像的质量[4]。并且，患者受检期间是否了解相关注意事项、保持平和心态、是否积极配合等均对检查的显像质量造成影响[5]。因此，护理人员充分掌握“弹丸”注射技巧、过硬的穿刺技术，能大大提高“弹丸”注射的成功率。现将提高肾动态核素显像成功率的护理措施综述如下。

1．“弹丸”式注射的意义

1.1 “ 弹丸”式注射是核医学科常用的注射技术之一，指在动态检查中，将体积尽可能小的放射性药物一次性经静脉快速注入，短时间内的“弹丸”在循环过程中未被血液明显稀释，模拟血流质点在观测区域内的通过情况。“弹丸”的质量影响到计算肾小球滤过率的准确度、图像质量、时间摄取曲线的准确性，进而影响对病情结果的判断[6]。高质量的“弹丸”注射对于结果的判断和定量分析，特别是MTT（平均通过时间）的测定是十分重要的。

1.2 肾图曲线能够形成一个高耸的放射峰，放射峰过后曲线逐渐下降，则提示“弹丸”注射成功；无放射峰形成，曲线早期升高后呈平台状延伸或曲线呈持续上升表现则为“弹丸”注射失败[7]。

2．影响“弹丸”注射成功的因素

2.1 外界因素 注射环境嘈杂、光线不足，SPECT机房存在放射性污染。

2.2 患者因素 老年患者、肥胖、重度脱水、严重水肿、肘部疾患致肘关节伸直不能、局部大面积瘢痕、对该项检查不了解对核素检查有恐慌心理、不配合检查的患者；患者年龄小，5岁以下的患儿对检查及注射恐惧，易哭闹，躁动不配合。另外，注射侧衣袖过紧会减慢药物进入体内的速度，影响“弹丸”的质量。

2.3 血管因素 张文艳等[8]认为，患者静脉纤细是导致穿刺失败的主要原因，特别是年老患者、化疗后、长期使用甘露醇患者血管变细，血管壁脆性增加，进针时容易穿破血管造成外渗。静脉窦是静脉中存在的正常生理结构，但它的生理特点往往是弹丸注射的影响因素之一，同时也是容易被忽略的因素[9]。静脉窦会阻隔注入的药物使得进入的弹丸速度减慢，弹丸的体积被拖长甚至分散。吕延娟[10]认为不宜选用24小时内有穿刺史的血管。进行弹丸注射时，止血带绑扎比较紧，特别是4小时内穿刺过的血管针眼会渗血，药物会随针眼渗漏到血管外,导致显像失败。

2.4 操作者的因素 ①护士的心理素质对静脉穿刺成功率有很大影响。如遇到肥胖、水肿、哭闹不配合的患者时，护士可能滋生紧张、胆怯心理，不能端正心态，担心穿刺不成功，影响静脉穿刺的成功率[11]。②年轻护士技术不熟练，工作经验不足：止血带绑扎不紧、盲目进针、抽回血过多等均可能导致弹丸注射失败。

2.5 物品因素 ①使用体积大的注射器配用小号针头会大大减慢推注药物的速度。②配药者未更换抽吸药液的针头，穿刺过西林瓶盖的针头往往变得很钝，进行静脉穿刺时不易掌握进针力度，不易刺入血管壁或用力过度刺破血管。③使用新的止血带，新止血带表面有滑石粉，绑扎后往往会在推注药液过程中自行滑脱，导致药液分散进入血管弹丸破碎。

3．提高弹丸注射成功率的护理措施、策略

3.1 环境及用物管理 ①每周定期使用剂量测量仪检查环境，及时发现有无放射性污染。②协助患者躺上检查床， 吩咐家属到机房外等候区等待，以减少人员干扰。③经常检查放射性注射器的防护性铅罐盖子与罐体吻合是否紧密，防护性铅衣、铅眼镜有无破损，使防护性用物处于完好状态。确保操作人员的安全不受外界干扰，规范的行为，稳定的情绪，良好的心理素质是提高静脉穿刺成功率的关键。

3.2 显像前心理护理 操作前向患者及家属详细解说肾动态检查的重要性，该项检查使用的放射性核素剂量很小，且影响时间短，不会对人体产生辐射性损伤，以缓解患者紧张恐惧等负面情绪，告知患者如果情绪紧张有可能引发输尿管痉挛，使得显像准确性受影响[12]。患者了解相关事项后签订知情同意书。

3.3 显像前充分准备 测量并记录患者身高、体重，检查前30分钟嘱患者喝水300～500ml，以保证生理状态下的血浆流量[13]。若患者留置导尿管，嘱患者进入检查室前开放导尿管，排空膀胱，在检查床上摆好体位后即可关闭导尿管，将手机、皮带、钥匙等一切可能遮盖腹部盆腔的高密度物品、金属物品去除。若患者衣袖过紧，则协助其更换宽松衣服。如患者有尿潴留，建议行导尿后再行显像。若患者肘部静脉较细，则应帮助患者使用热毛巾进行热敷[14]。针对育龄妇女，须常规询问有无怀孕，如怀孕慎做此项检查。协助患者平卧于检查床上，配合技师使探头在最大程度上与患者的背部贴近，确保视野内探头包全患者双肾及膀胱，再次确认患者及其检查项目，并嘱其安静平躺勿动。

3.4 “ 弹丸”注射护理 选用1ml注射器及7号注射针头，显像剂的体积控制在0.3～0.5ml。如果体积过大，弹丸会随着血流的流动分散，如果体积太小，则弹丸的浓度太高，在完成注射后会有活度较高的显像剂残留在注射器内[15]，所以，显像剂浓度不宜过高或过低，以保证肾小球滤过率定量结果的准确性[16]，活度控制在111～148bq为宜。避开24小时内特别是4小时内有穿刺史的静脉，使用弹性好且不易自行滑脱的止血带，绑扎止血带的松紧度以刚好阻断浅静脉血流为宜。行肾动态的患者绝大多数为肾功能障碍，大部分患者有不同程度组织水肿，浅静脉往往不明显，常规在穿刺点上方6cm处绑止血带，水肿往往会加重，寻找静脉会更加困难。而在穿刺点上方10cm处绑止血带，沿血管方向反复推压，将组织水肿间隙液推向血管周围，使肘正中静脉暴露，迅速消毒，在水肿未恢复之前避开静脉窦及时进针，往往会一针见血[17]。马俊英[18]经过6000多例临床实践，对于不合作儿童、肌力下降、衰弱及无力握拳、静脉不充盈者，可在穿刺部位上下方各扎一根止血带，肘窝穿刺时绑扎在肘关节上方10 cm处及腕关节内关位置处，即可替代握拳，使血管充盈，“一针见血”率达99%。陆素青等[19]等研究表明，采用血管评估监测表评估患者血管后选择个性化的注射方式提高了注射成功率。李鲜花等[20]研究结果表明，不同弹丸注射部位对核素肾动态显像质量影响不大，但为了注射成功率更高显像质量更好，尽量选择右侧上肢大静脉。进针后回抽血量不宜过多，以免导致注射液体体积过大。确认穿刺成功后快速推注药物马上松开止血带，提示技师采集图像，同时抬高病人手臂加快显像剂快速进入体内，按压好棉签，并用胶布做固定以防棉签掉进检查床空隙。秦乡音[21]认为，患者注射后自行按压局部，部分患者习惯用屈肘的方式，若按压不当将会导致肘静脉血流不畅，严重者甚至出现放射性核素从注射部位渗漏的现象，成为弹丸注射失败原因之一。如果采用针对性护理干预，按压局部由护士进行，能够掌握合适的力度，避免血流不畅、注射液渗漏的现象[22-23]。也有学者[24-25]认为，使用22G Y型静脉留置注射针法可提高一次性注射成功率和“弹丸”注射的质量，较传统直接注射法、连接头皮针注射法更具优势。

4 小结

综合上述分析可见，护理工作在肾动态显像中起到非常关键的作用，是关系到显像成功的重要因素。影响显像失败的诸多因素，均与护理工作存在直接关系，这些因素均可通过护理工作来解决或预防，这就要求护士具有丰富的临床经验，过硬的穿刺技术，熟练的护理技能，强大的身心素质，才能确保核素肾动态显像成功及显像数据准确。