宫缩乏力导致阴道分娩产后出血的预防及护理进展

姚海华 黄立成 莫晓舒

南宁市红十字会医院 广西 南宁 530013

阴道分娩即自然分娩，是指产妇符合自然分娩指征，胎儿经阴道分娩方式。而产后出血作为自然分娩最为常见并发症，为产妇死亡首要原因。阴道分娩产后出血是指产妇经阴道分娩后24h内阴道流血量达500ml[1]。研究显示[2]，全球每年孕产妇中约13.2万因产后出血死亡，占据死亡总数25%。截止2015年，产后出血依然作为我国孕产妇死亡首要原因，占据死因的21.1%。其中产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕产妇死亡原因的27.1%。我国妇幼卫生监测数据显示，截至2020年我国孕产妇死亡率为16.9/10万，产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。除此之外，PPH还可能导致贫血、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan综合征；需要输血者，可能发生输血相关的感染、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、循环过负荷等。尤其为近些年来二孩政策影响，高龄产妇持续增加使得产后出血发生率趋于上升，加之产后出血自身病因复杂多样，进一步增加护理难度。大量研究指出[3]，产妇分娩过程中采取有效预防措施干预，可显著降低产后出血发生率，降低产后出血不良影响。但当前临床传统护理措施干预中，往往局限性较高，仅遵医嘱开展对应护理措施干预，往往无法针对患者特点实施有效针对性护理方案，整体护理效果欠佳。为此，针对产后出血高危患者，需早期开展精细化护理、预防性护理干预，最大程度保障患者预后，降低临床各项并发症率。本文就宫缩乏力导致阴道分娩产后出血预防及护理情况如下综述，现报道如下。

1．阴道分娩产后出血预警评估

当前国内产后出血预警评分体系为1984年全国产后出血防治协作组拟定并推广，产后出血预测量表简单实用，包括妊高症、宫高、人工流产刮宫史、血小板数等主要危险因素，并依据各个医院及实际情况适当增减内容[4]。将各类危险因素分类评估，包括“无、轻、中、重”4个量级，分别对应0、1、2、3分值，依据总分结合实际情况评估高危、确定转诊等。经20余年妇产科长足发展、社会经济社会发展，对产后出血原因高危因素评定上存在一定变化。当前我国对产后出血评估内容上研制出改良版，其目的为提高产后出血预测准确性，通过对评分结局细化、增删评分项目[5]。如复旦大学附属医院妇产科医院在2010年产后出血分级预警改为白色、绿色、黄色、红色及黑色较为直观5个等级，分别代表产后出血严重程度，依据不同等级开展相应措施。对其评估优势为对严重并发症直接列入到黑色预警，细化指导临床治疗等各个方面[6]。2014年另有研究者对1261名产妇拟定出新的评分量表，依据 ISO9001管理体系充分评估各个层次医务人员工作能力及技术水平，并开展合理管理[7]。当前国内研究者多基于个人认知及临床实践基础上开展补充及完善，对其影响有限。

2．产后出血急救护理

产后出血作为危急重症范畴，病情发展快及危重，早期不及时对产妇开展合理措施止血会增加休克发生率，威胁产妇生命安全。当前临床对产后出血产妇开展积极有效急救措施基础上，为保障后期治疗及机体康复，临床配合相应精细化护理措施干预、产程护理及产后，可有效改善预后，促进产妇康复，提高救治率。顾蓉静研究指出[8]，产后2h内产后出血发生率上占比高达80%以上，此时若护理人员及时发现，开展抗休克、纠正贫血及抗感染治疗，则抢救成功率高达100%。为此，产后2h内对护理人员要求较高，特别为临床高危妊娠孕妇，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、多胎妊娠密切观察。

产后每20min，护理人员针对高危产妇开展子宫底按摩，合理应用宫缩剂并刺激子宫收缩，以达到止血效果。产后出血治疗上，宫缩剂作为常见药物，若使用过程中剂量超过40U仍然未改善患者子宫收缩状况，此时及时选择欣母沛，作为新型前列腺素典型代表，可有效刺激子宫平滑肌收缩能力，降低产后出血量。针对已经发生产后出血孕产妇，需循证以下几点抢救原则：1.建立多条静脉通路并恢复有效血容量；2.完善各项生命体征监测，及时开展失血性休克护理措施开展并挽救患者生命安全；3.及时分析引起失血性休克原因，采取针对性止血措施；4.院内抢救对接并提升救治效果。当前研究指出，宫缩乏力作为临床最为常见产后出血原因，且多见于产后2h内，此时予以宫缩药物干预，并配合常规止血措施干预，监测生命体征等，可最大程度提高抢救率，改善患者预后，降低并发症发生率。

3．高危并发症护理

因短时间内大量失血后，产后分娩后极易引起失血性休克，此时护理人员关注重点为密切监测生命体征，包括恶心呕吐、头晕眩晕、脸色苍白及反应迟钝等。孙春霞,白雪研究指出[9]，静脉通路快速建立作为失血性休克抢救重要原则，及时扩充血容量改善休克症状。输血期间，严格控制输液速度及输液量，避免内环境紊乱。护理人员依据患者病情发展及临床抢救原则，积极做好各项抢救工作开展，密切关注病情变化、阴道出血情况，做好临床基础护理、用药护理、心理护理等，最大程度提升患者抢救效果[10]。弥散性血管内凝血作为产妇危急重症，但临床发病率偏低，一旦发生产妇死亡率极高，要求做好相应抢救工作实施，并配合临床医师监测生命体征变化、阴道出血状况，通过建立静脉通路补充体液、氧气吸入、保暖、会阴清洁等措施，通过实施精心护理，可改善预后，提高抢救成功率[11]。

4．产后出血的预防性护理

当前预防产后出血措施干预上，应当从产前开展，产前2～3d及时实施目标性教育，以产后24h出血量＜500ml为核心并开展探讨，明确产后出血高危因素，如流产病史、妊娠高血压等[12]。及时发放、学习“产妇产后出血预警评估”量表，强化风险防控意识，并开展护理干预措施演示，如子宫腹部按摩、穴位按摩等，提高护理配合程度并增强患者分娩效能感。宋殿芳,徐冲研究指出[13]，第三产程加强对产妇产程护理干预，可进一步预防产后出血发生。当第三产程时间＞10min，此时产妇产后出血概率会显著增加，若第三产程时间＞20min，产后出血概率进一步提升。同时，部分专家针对第三产程预防性出血护理措施实施上予以总结：如预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带、子宫按摩、应用氨甲环酸及早期开展哺乳等[14]。当产后分娩完成后，除遵医嘱予以相应宫缩药物及抗炎药物治疗上，护理人员应当配合子宫按摩，轻轻按摩产妇子宫底部，拇指置于子宫前壁，其余手指置于子宫后壁，通过节奏型按摩，直至子宫轮廓清晰、变硬。Dionne MD等研究指出[15]，安全性预见性护理应用于32例高危产后出血产妇中，通过产前心理护理、健康知识宣教及产后预防性按摩子宫干预后，产后出血整体发生率低于常规护理产妇，进一步指出，临床护理中通过开展预防性护理措施干预，可最大程度降低产后出血发生率，对改善患者预后及保障患者健康具有重要临床意义。

5．小结

宫缩乏力所致产后出血作为妇产科常见危急重症，若早期不及时干预，临床死亡率偏高，影响到妇产科整体医疗质量。当前护理在产后出血危急重症救治中发挥着显著成效，对改善患者预后，降低并发症率具有重要作用。随着近些年来护理理念转变，常规护理模式不适应现代社会发展，预防性护理措施干预实施基于循证医学角度上，从产前高危人群筛查、产前宣教及产时干预、产后防范等措施实施，进一步做好全局干预，最大程度降低产后出血发生率。但当前产科护理人员工作繁忙，自身护理技术及预见性欠佳，如何针对产科护理人员开展合理有效培训及干预，成为后续学者深入分析及探讨重点内容。