门静脉系统血栓置管溶栓介入治疗的护理进展

周姿余 蓝梦颖

广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530000

门静脉血栓形成的患病率在整体人群中仅为1.1%，在肝硬化患者中为10%-25%。在急性静脉血栓形成患者中，如果血栓蔓延至肠系膜上静脉，可导致肠缺血，继而引起肠坏死等严重并发症。另外，慢性门静脉血栓形成可并发食管胃底静脉曲张出血、腹水等门静脉高压征，也可损害肝脏功能[1]。开通门静脉血栓的治疗方式主要包括抗凝、溶栓、经静脉肝内门体分流术及外科切栓等，但效果多不理想。近年来，介入微创手术开始用于门静脉血栓的治疗并取得良好的疗效。常用的介入治疗手段包括：经肠系膜动脉溶栓治疗及经肠系膜静脉溶栓治疗，介入治疗不仅疗效显著，且与外科手术相比安全性较高。介入治疗毕竟是一种创伤性治疗方式，会给患者生理及心理带来一定的创伤，进而对疗效造成影响。因此应根据患者的实际情况予以针对性的护理干预对预防并发症的发生及提高临床疗效意义重大。本文就该疾病患者接受置管溶栓介入治疗的护理进展展开综述，现总结如下。

1 护理

1.1 术前护理

1.1.1 病情评估及护理

患者入院时密切观察其腹部症状及体征，并制定专用病情观察表格，及时记录患者病情变化，评估患者有无继发门静脉血栓形成的临床表现[2]。生命体征的观察脉搏细速、血压有下降趋势、脉压差小的患者，要警惕感染性休克。若患者伴有明显的腹痛，且疼痛性质为隐痛或胀痛，可予以术前灌肠通便。若患者腹胀症状比较严重，可予以灌肠处理，及时向医生汇报患者的病情变化，医生评估患者需要接受手术治疗后，快速做好术前准备，保证手术治疗顺利完成，遵医嘱术前及根据体质量予以低分子肝素皮下注射抗凝治疗。考虑患者行介入手术治疗后，需要长时间卧床，积极协助患者做好个人清洁并更换手术衣，做好术前健康指导。

1.1.2 术前心理护理及宣教

未得到有效治疗前，患者由于腹部不适症状明显且逐渐加重，对疾病的预后无信心，常产生悲观、恐惧及紧张等不良情绪。针对患者的不同的心理表现，向患者介绍手术治疗的目的、重要性及安全性，并介绍以往接受同种治疗患者的预后情况，使患者能够积极配合手术治疗。并向患者及其家属告知术后暂时需禁食，在医生评估能进食后方可按照要求进食；行溶栓治疗存在的出血风险，患者及其家属需密切观察有无血尿、牙龈出血、皮下紫癜或瘀斑等出血倾向[3-4]。需要及时向护理人员积极反馈腹痛的情况。患者受病情的影响及对治疗的恐惧表现为恐慌、焦虑及烦躁等，术前反复对患者进行心理疏导，态度温和，进行护理操作前向患者解释操作目的及意义，取得其配合，与患者建立良好的护患关系，向其讲解手术治疗的意义、术前准备、术后可能出现的并发症及预防措施，给予足够的人文关怀及安慰，增加患者信心及安全感，使其以最佳的心态接受手术治疗，积极配合医护人员[5-6]。

1.2 术后护理

1.2.1 监测生命体征及观察评估病情

由于门静脉血栓好发于高龄人群及肥胖人群等，术后需予以心电监护，观察血压、脉搏及呼吸的变化情况，针对有心脏病病史者，更应严密监测其血压、心率及心律的变化，发现异常及时通知医生并辅助予以相关处理[7-8]。针对患者腹部体征情况，制作记录单，详细记录腹围大小及腹部体征变化情况，如出现：（1）腹痛加重，呈持续性绞痛；（2）出现腹痛压痛、反跳痛腹肌紧张的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血；（3）患者出现寒战、发热、血压下降及心率上升等休克症状时，立即汇报医生，并予以处理[9-10]。患者使用溶栓药物，尤其是高龄患者，易导致出血，要教会患者家属如何观察，密切观察患者有无牙龈出血、便血等出血倾向，并每天监测患者的凝血常规，出现异常及时汇报给医生。

1.2.2 一般护理

穿刺肢体取伸直位，制动，避免患者屈髋，置管期间卧床休息，协助患者按摩腰背部、侧卧减轻患者不适，帮助其适应床上排便，鼓励其做踝泵运动，防止下肢深静脉血栓的形成。若患者有使用胃管做胃肠减压，密切观察引流物的量、颜色及形状等，评估是否有胃应激性溃疡出血，并妥善固定胃管并保持引流通畅，每天更换固定胃管的胶布，每班记录胃管插入的深度，早期发现胃管有无脱出[11-12]。

1.2.3 溶栓导管的护理

溶栓导管是保证治疗效果的关键，导管出现问题可能会导致治疗失败。（1）防止导管脱出：术后将导管进行妥善固定，并做好标记，防止移位，溶栓药物是通过导管末端的侧孔均匀灌注至血栓处[13]。如果导管移位，会导致溶栓药物外流至腹主动脉，失去对肠系膜上静脉的溶栓作用。因此，需告知患者在置管期间保持术侧肢体的制动，必要时进行肢体的约束、另外需妥善固定好导管与鞘管，一般在导管的出口处做个出口标记，便于观察导管有无移位，同时将导管使用透明型敷料固定；（2）正确连接，保证导管通畅；导管与血管鞘管明确标记，避免输入药物接错，留置导管与微电脑泵控制的输液管要紧密衔接，采用螺旋接口，以防衔接处脱落导致出血，在连接过程中，保证导管的通畅，避免导管出现扭曲、折叠，每隔12h使用肝素盐水冲管，避免管道堵塞；（3）定时消毒，注意无菌操作，避免感染；嘱咐患者避免屈髋，以免折断血管鞘及溶栓导管；密切观察穿刺处有无血肿及皮下渗血；观察溶栓导管是否有移位、堵塞及折叠现象；更换敷料过程中，观察标记，避免导管向外滑脱[14-15]。（4）如血管鞘端出现回血，无论是鲜红色还是暗红色回血，均向主管医生报告，遵医嘱执行，切勿自行用肝素冲管，避免逆行感染。

1.2.4 抗溶栓药物护理

严格掌握给药途径，切勿混淆，药物剂量和给药时间要准确。注意询问患者有无药物过敏反应。

（1） 尿激酶

根据医嘱方案进行治疗，如：①0.9%生理盐水50ml加入尿激酶20U，经溶栓导管端内快速推注25ml，余25ml匀速微泵注入15min完毕；②0.9%生理盐水50ml加入尿激酶20U，经溶栓导管端内快速推注20ml，余30ml匀速微泵注入1H完毕；Q8h或Q6h。

（2） 肝素

每组药物微泵注入结束后均用肝素盐水封管。（肝素钠封管液配制浓度是98ml的生理盐水，加入2ml肝素钠12500单位，即100ml液体含12500单位的肝素钠，就是肝素钠封管液的最佳浓度）。

（3） 低分子肝素钙

5000 u皮下注射12h。注射部位要交替进行，以保持良好的吸收效果。注射的部位一般首选腹部，因为腹部的注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对较少，皮温恒定，药物吸收比较快。用药前先检查注射部位有无硬结、瘀斑、疼痛或其他不良反应后才可用药。局部有硬结时禁止注射，避免热敷。注射时患者采取坐位或者平卧屈膝位。对注射部位进行消毒后，捏起患者皮肤褶皱，针头垂直注射给药。停留5至10秒，按进针反方向拔出针头。注射后，病人应以指腹轻压穿刺口5至10分钟。患者应注意不可揉擦或热敷。

1.3 并发症的观察及预防

1.3.1 出血

溶栓治疗的最大风险是出血，用药期间，护理人员需每日监测血常规及凝血功能，密切观察穿刺点有无渗血及血肿，有无皮肤黏膜出血、瘀斑、尿血、便血及牙龈出血等出血倾向。必要时停止抗凝治疗或调整用药计量。

1.3.2 血栓形成

由于需经股动脉置管，留置的血管鞘占据动脉管腔，影响血流，易导致动脉血栓形成，平时定时触摸足背、胫后动脉搏动，询问患者是否有下肢怕冷、麻木等症状，出现异常立即报告主管医生；并且置管后下肢需要制动，导致血液回流缓慢，易形成静脉血栓，护理操作中观察穿刺肢体皮肤温度、色泽、疼痛及肿胀情况，正确使用抗凝药物，指导患者进行踝泵运动或嘱家属帮助患者按摩下肢进行预防[16]。

1.3.3 出院后指导

（1）出院后继续服用利伐沙班抗凝治疗，指导服用利伐沙班的注意事项，服药期间要定期复查PT、INR及肝功能，取出结果后打电话向主管医生汇报，看是否需要调整用药剂量。注意观察有无牙龈出血、尿血及便血等出血倾向，发现出血后应立即停药并及时就诊；（2）自我观察腹部情况，出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状时，立即到院复诊；（3）饮食应以清淡为主，保持饮食结构的稳定；避免食用对利伐沙班药效有影响的药物；（4）保持大便通畅，如有便秘，可予口服通便药物[17]。（5）做好定期随访工作。

2 小结

门静脉血栓临床上起病隐匿，缺乏典型症状及体征，由于对患者对该疾病的认识不足，常延误诊治，一旦发生肠坏死，预后极差，甚至会危机患者的生命。通过置管溶栓介入， 可直接近距离溶栓治疗，其疗效优于直接全身静点溶栓治疗，同时能降低开腹手术的几率，还可通过门静脉导管对肝脏营养支持治疗和对肝功能及凝血功能进行动态观察，起到保肝、预防合并症的作用。