基于《黄帝内经》经筋谈阴茎勃起的生理及阳痿治疗*

李 波 王广建 陈广辉 张天翼 李旭阳

1.河北省中医院（石家庄 050011）；2.河北中医学院研究生学院（石家庄 050091）

阴茎勃起功能障碍中医学称之为阳痿，临床上病因病机复杂[1]，部分患者顽固难愈，严重影响患者的家庭和谐。本病在《黄帝内经》有明确的记载，《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用”，明确指出经筋的病变会导致阴痿，现在称之为阳痿，说明经筋与阴茎勃起有密切的关系，笔者试图结合男性前阴部的经筋和经脉分布来阐释阴茎勃起的生理及阳痿的治疗思路。

前阴部经筋是阴茎勃起的基础

经筋是十二经脉在浅表筋肉间相互联系的循行系统，特定区域的筋肉接受特定经脉的温煦濡养而具备了相应的功能，男性前阴由于足三阴、足阳明经气的聚结而具备了特有的勃起功能。《灵枢·经筋》：“足太阴之筋，起于大指之端内侧，…，上结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀，聚于阴器，…；足阳明之筋，起于中三指，…上循胁属脊…，上结于髀，聚于阴器…；足厥阴之筋，起于大指之上，…，上循阴股，…，结于阴器，络诸筋，其病…，阴器不用，伤于内则不起…；足少阴之筋，起于小指之下，…，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂上至项。”虽然足三阴和足阳明经筋各自分布于下肢和腰脊部，但都聚结于阴器。足太阴、足阳明的经筋聚于阴器，“聚”说明脾胃两经分布到阴器的经气之众，脾为气血生化之源，胃为多气多血之经，共同荣养其前阴部经筋，故《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；足少阴、足厥阴的经筋结于阴器，“结”意味着肝肾经气与阴器的关系之牢，肝藏血，肾藏精，内寓相火，共同濡养温煦其前阴部经筋，维护阴茎的勃起功能，故《素问·灵兰秘典论》言：“肾者，作强之官，伎巧出焉”。

足三阴和足阳明经筋不仅在前阴部聚结在一起，而且受带脉的收束。《奇经八脉考》[2]载：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴…，围身一周，如束带然”，章门属于肝经，又是脾之募穴，所以带脉联系肝脾两经。《灵枢·经别》云：“足少阴之正，至腘中，…，上至肾，当十四椎出属带脉”。《素问·痿论》曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋…，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”。可见，肾胃两经也联系带脉，所以结聚于前阴的足三阴经和足阳明经皆属于带脉，其经筋自然也属于带脉。带脉在十四椎联系督脉，督脉的阳气有助于的带脉收束作用和阴茎的勃起。《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹以下骨中央，…，其络循阴器，…上额交巅，上入络脑，…侠脊抵腰中，入循膂络肾，其男子循茎下至篡…”督脉的循行经过大脑和阴茎，《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，督脉主一身之阳，其阳气上行入脑则煦养精神以维持性欲；气为血帅，督脉阳气下行阴茎则煦养阴部经筋以促进阴茎充血而勃起。如果督脉虚损，带脉不能收引会影响足三阴和足阳明的经筋功能，导致经筋弛纵不收，阴痿不用。《素问·痿论》云：“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。阳明经属于带脉，络于督脉，阳明虚则督脉、带脉皆不足，不仅会导致足痿不用，而且也会引起宗筋驰纵而阴痿，因为以上经筋除了分布于下肢也聚结于阴器。所以，足三阴、足阳明经筋在带脉的收束下形成一个整体并聚结于前阴，在督脉阳气的温煦下，构成阴茎勃起的基础架构。

经筋在阴茎勃起中的作用

一、勃起的启动

性由心生，性活动都是从心开始的，正常男子受到的性刺激，不论是通过视觉、听觉还是嗅觉，都可以传递到心，从而启动勃起。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，…，从心系上挟咽，系目系”，眼睛的视觉性刺激可以通过手少阴心经直接传递到心中而启动性兴奋；《灵枢·经脉》：“小肠手太阳之脉，…，入缺盆，络心…，其支者…，却入耳中…”《素问·五脏别论》记载：“五气入鼻藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也，”《灵枢·邪气脏腑病形》：“其宗气上出于鼻而为臭”，说明耳朵、鼻腔与心也是相通的，听觉和嗅觉性刺激也可引起心经的经气活动和欲火萌动。

朱丹溪曰[3]：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心”，说明心与肝肾之间存在一个“系”相连。李东垣《兰室秘藏·经漏不止有三论》[4]云：“故曰心之脉主属心系，心系者，包络命门之脉也”，包络与心相连，命门与肾相关，包络命门之脉就是心肾之间的经脉，李东垣称之为“心系”。朱丹溪私淑于李东垣，其讲的“其系上属于心”的“系”应该就是联系心和肾之间的“心系”，性刺激引起的手少阴心经的欲火会通过“心系”唤醒肝肾内藏的相火，后者循其经筋作用于前阴，在督脉阳气的协同下促进前阴充血而勃起。

《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，…，属脾，络胃，…，注心中”，心与脾胃经脉相连，心中欲火萌动，则脾胃经气活动，脾经的公孙穴联系冲脉，冲脉丽于阳明并络于唇口[2]。脾胃经气活动，则冲脉血气充盈，冲为血海，其血气上行濡养唇口，则口唇湿润而欲吻；下行循脾胃经筋濡养前阴，则促进充血和勃起。《素问·厥论》云：“前阴者，…，太阴阳明之所合也，…数醉若饱以入房，气聚于脾中不得散…”，说明前阴作为性器官与脾胃有密切的关系，入房发生性行为会伴有脾气的集聚和调动。《灵枢·百病始生》：“醉以入房，汗出当风，伤脾”，饮酒后进行房事会损伤脾气，从病因角度说明脾与性活动有关。现代医学认为消化道产生的血管活性肠肽在阴茎勃起过程中发挥了重要的作用[5]，也说明脾胃元气对阴茎勃起的支撑作用。明代医家万全《养生四要》[6]提出男子勃起有“三至”，“壮大而热者，心气至也”，是指阴茎勃起需要心气启动，但是心气不能直接作用前阴，其过程需要肝肾相火、脾胃气血的作用，后者循其经筋作用于前阴，并使之充血勃起而出现热感。

二、勃起的硬度

阴茎海绵体的充血是勃起的基础，勃起的硬度需要阴茎白膜压迫鞘膜下静脉，使海绵体的血液只进不出从而达到足够硬度的勃起[5]。白膜质地坚韧属于“筋”的范畴，《灵枢·经脉》曰：“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器…”，足厥阴之经筋在阴器络诸筋，肝藏血，濡养前阴诸筋，后者失去濡养则发病，并导致阴器不起而不用。因为即使阴茎海绵体充血，但如果白膜控制静脉回流不力，伴有部分静脉漏出，则勃起没有硬度，所以阴茎勃起硬度与肝关系密切。故明代医学家万全《养生四要》[6]曰：“阳道奋昂而振者，肝气至也。”

三、勃起的持久度

《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，高士宗注曰[7]：“肾藏精，男女媾精，鼓气鼓力，故肾者犹作强之官…”。肾藏精，为水火之宅，肾精充实则涵养相火从而维持性兴奋度和阴茎勃起的持久度，是肾作强之官的具体表现。明代医家万全《养生四要》[6]曰：“坚劲而久者，肾气至也。”也认为勃起的持久度需要肾气的支持。反之，房事太频损伤肾气和肾精则会导致阴茎痿软，正如《诸病源候论》所言：“肾虚不荣阴器，故萎弱也”。

总之，阴茎勃起是一种血流动力学现象，需要心中欲火、肝肾相火、督脉阳气的推动和阴血的充盈，经筋是阳气和阴血温煦濡养前阴的通道。心经欲火通过心系唤醒肝肾内藏的相火，后者循其经筋作用于前阴，在督脉阳气的协助下促进前阴充血而勃起。脾胃为气血生化之源，促进冲脉血海的充盈[8]，通过其经筋濡养前阴，为阴茎勃起做好物质准备。肝藏血，通过其经筋濡养前阴诸筋和白膜，维持勃起的硬度；肾藏精，涵养相火，维持勃起的持久度。

从经筋论治阳痿

阴茎海绵体是一个在植物神经支配下而活动的特殊器官，男子勃起表面是发生在海绵体的血流动力学现象[5]，实质上需要阳气和心中欲火的推动。所谓阳痿不是阳具之痿，而是阳气之痿，是阳气损伤不能温煦经筋的表现，其重要病机为“气化不及”[9]，治疗应当从扶助阳气入手，兼顾濡养阴血。

一、湿阻经筋

《素问·五常政大论》：“太阴司天，湿气下临，…，阴痿气大衰，而不起不用…”，《内经》认为阴痿的发生与湿邪下注有关，后者损伤阳气而导致气大衰则不能勃起。现代社会男人应酬较多，临床发现湿浊阻滞是阳痿很常见的病机。脾为胃行其津液，如果饮食不节，脾运化失职，津液停滞则湿邪内生，循经下趋前阴，阻滞经筋，经筋弛纵而不起不用。湿为阴邪，日久则损伤阳气，内经所谓“气大衰，而不起不用”，叶天士亦云：“湿气胜则伤阳”是也[10]。督脉过阴茎，其阳气被湿邪所伤，不能温煦经筋，则表现为顽固不愈的阳痿，患者多伴有阴部潮湿，大便稀粘症状，治疗当化湿通阳。临床应该在四妙散的基础上加淡附片、防己、茵陈、黄连、蜈蚣、木香、藿香等以芳香化湿通络，使阳气来复而恢复勃起[11]，如果误用补肾填精之法往往资助湿气，越补阳痿越重。

二、经筋驰纵

《灵枢·经别》：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，…，循胸里属胆，…，贯心以上挟咽…”。足少阳胆经与心经脉相连，胆为中正之官，决断出焉，胆可以影响心气，有助于维持男人的勃起自信心；胆经入毛际合于厥阴，并通过厥阴经联系阴器，对于维持阴茎勃起功能非常重要[11]。反之，暴受惊恐则胆气逆乱，导致性创伤和阳痿。因为胆经和带脉有密切的关系，带脉的主要穴位“带脉、五枢、维道”都是足少阳胆经的穴位，足少阳经的足临泣穴通于带脉。胆气逆乱会影响带脉的收引而导致足三阴和足阳明的经筋驰纵，以上经筋聚结于阴器，驰纵不用则阳痿。这种阳痿治疗当从胆经和带脉入手，凡十一脏取决于胆，胆经少阳春升之气有助于恢复男人的勃起信心和带脉的收束而恢复经筋的功能。《阳痿论》[12]指出，阳痿由郁损生阳，阳气虚馁者，必从胆治。临床对于受到惊吓有性创伤史，气机逆乱、郁而化火生痰的阳痿患者，治疗当清热化痰，舒畅胆气，服用黄连温胆汤治疗可取得良好疗效[11]。

三、经筋静默

性由心生，性活动都是从心开始的，足三阴和足阳明的经气温煦濡养其经筋只是为勃起做准备，而真正的勃起需要心中欲火的启动。如果心气郁闭，欲火不生，即使肝肾脾胃脏腑机能正常，其经筋也会处于静默状态，表现为精神性阳痿。患者往往性欲淡漠，厌恶女人。哀莫大于心死，心死则不能启动欲火，这种阳痿非常难治，即使服用西药伟哥也无效，必须从扶助心气入手[13]。如前所述，胆气对心有支持作用，胆和心经脉相连，气化相关，对于精神性阳痿，应该胆心同治，应当采用小柴胡汤、温胆汤加远志、合欢花、百合宣通心气，舒畅胆气，则心中欲火重生而逐步恢复勃起功能[11]。

四、经筋失养

虽然勃起的启动需要阳气推动，而勃起的硬度和持久度依赖肝血和肾精的充盛。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，…，循股阴，入毛中，过阴器…；足厥阴之别…，循胫上睾，结于茎…”，肝经过阴器，其经别结于阴茎，肝血的濡养有助于维护前阴诸筋的功能[14]，从而保障男子阴茎勃起的硬度。《灵枢·逆顺肥瘦》记载：“夫冲脉者，…，并入少阴之经，渗三阴…”，冲脉与肾经并入汇合，冲脉可以调节资助肾经的精气并通过足少阴的经筋而濡养前阴，维持阴茎勃起的持久度。肝血和肾精亏虚不能荣养经筋则表现为勃起不坚或坚而不久。《阳痿论》[12]指出：“阳痿一病，因于阳虚者少，因于阴虚者多，…，欲火虽动，而精气已虚，不能随其火以温煦之，濡养之，故阴茎无由自主耳…”，也说明肝肾精血的濡养对维持阴茎勃起有重要作用。临床对于中老年男子勃起不坚，容易疲软，精液量少，勃起后不能维持者，治疗当调理冲脉、滋补肝肾精血，可参考使用血府逐瘀汤加巴戟天、蛇床子、淫羊藿、蜈蚣治疗。

综上所述，经筋为病则阴痿不用，足三阴和足阳明的经筋聚于前阴并在带脉的收束下形成阴茎勃起的基础架构。前阴部诸多经筋在督脉的温煦下、冲脉和肝肾精血的濡养下及脾胃元气的滋润下维护阴茎勃起功能。性由心生，阴茎勃起需要心气的启动，心动则肝肾相火亦动，脾胃气血充盈，循其经筋促进前阴充血而勃起。阴茎充血勃起需要阳气的推动，勃起的持久度依赖阴血的支撑，经筋是阳气和阴血温煦濡养前阴的通道，是阳痿发生的重要病位，临床治疗阳痿可以从以上经筋和督脉、带脉和胆经辨证。