PICC导管尖端位置主要定位方法研究进展

杨春艳

（北京房山区良乡医院，北京 102401）

经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC），是一种为抢救与治疗危重患者以及后续的监测、胃肠外营养治疗或用于肿瘤化疗的有效途径，其具有长期留置、避免药物对血管刺激两项主要优点。目前在临床中得到了广泛的应用，被广泛应于肿瘤化疗、成人肠外营养和早产儿营养通路建立等方面[1]。而在近些年对PICC的临床实际应用效果的研究中，发现导管尖端位置与置管后会出现多种并发症，常见血栓、导管移位等，因此临床越来越关注对导管尖端位置的快速、准确定位[2]。目前，国内外均关于如何准确定位PICC导管尖端的研究有着较大进展，但关于下肢置入PICC的临床实践与报道均较少，因此本文对上肢PICC定位的相关研究进行了综述，从常用的定位方法、定位方法的优点及其局限性等方面进行了论述，希望能够为临床更好的应用PICC提供一些帮助。

1 PICC导管尖端位置

在美国输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）制订的《静脉治疗实践标准（2016）》中，其建议的尖端穿刺后的位置主要为以下两处，一处是在上肢的上腔静脉下段，一处则为濒临上腔静脉和右心房交界处的位置（CAJ）[3]。欧洲相关指南中也提出导管尖端可处于右心房上方（CAJ下方2㎝内）[4]。导管尖端位于此处的中心静脉其优点是管径粗、血流量大、血流速度快，经导管内流出的刺激性及高渗性药液能够被快速稀释，从而在稀释后迅速进入血循环，快速降低药液的浓度、渗透性以及刺激性，进而保护血管壁。

2 导管尖端异位

PICC导管异位是指导管尖端未能达到理想位置，过深、过浅或误入其他静脉，异位多见于同侧腋静脉、颈内静脉、头臂静脉、奇静脉等，其中以颈内静脉最为常见[5]。导管异位的发生率高达9%～27%[6]，置入过浅或位置出现异常，则意味导管更易出现问题，导致静脉血栓、纤维蛋白鞘的形成；当置入部位过于深入，如处于右心房或心室位置时，可引起心律失常、血管穿孔、三尖瓣瓣膜的功能异常与糜烂等较为严重的并发症[7-8]，且异位后，经过纠正无效后就不能正常使用，需即刻将其拔除并再次进行留置，目前，导管尖端位置已公认为是决定导管相关血栓发生风险的重要原因。因此对PICC尖端进行精准的定位，有助于提升治疗安全性。

3 PICC导管尖端位置的判断方法

3.1 胸片定位法

此方法的原理是人体组织在X线透射下因密度的差异而具有不同的透光度，因此X射线透过胸部后在胶片上的投影所形成的胸片，医师可利用显示的骨性及软组织标志对PICC导管尖端位置进行确认。以往PICC导管尖端定位的“金标准”是以X线胸片确定的，但是当患者接受X线照射时的体位不同，X线显示的结果也不相同，通常导管尖端运动多达2 cm[9]。另由于X线平片上心脏大血管结构缺少天然对比，无法准确定位上腔静脉入右心房口的位置，工作中常通过胸椎、肋骨等影像对PICC导管尖端进行定位。因右侧第6、7后肋间隙、右侧第6后肋、右侧第7后肋位置在上腔静脉入口以上，徐志宾等[10]研究表明成人右侧第6后肋相对较安全但距离CAJ相对较远,因此在临床实践中将右侧第6、7后肋间隙选作定位的标志比较合适，张莎等[11]研究表明，对新生儿采取PICC时，导管尖端位置应位于第5 ～7胸椎水平，这表明上腔静脉中下1/3段或上腔静脉与右心房的交界处均可作为定位的位置，当位置处于腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等处均可判定为导管异位。于跃研究显示，推荐的导管末端放置位置是右心房与上腔静脉交汇部。Hsu研究显示，通过使用食管超声的方法，右心房与上腔静脉交界其在胸片上的投影大约为6 ～7胸椎的位置。但在临床实践中各个医院的具体定位标志与判断的标准都有一定的差别。

（1）胸片定位法的优点：PICC导管的材料是硅胶，此材料在医疗中的应用具有柔软、弹性好以及对血管的刺激小等优点，并且该导管一根全长放射显影的导管，通过放射影像学能够准确的判断导管及其尖端的位置，因此对于长期置管的患者可定期进行检查，同时该导管的留置时间较长，对患者的肢体活动不会造成影响，也就避免了对患者日常生活的不利影响[12]。

（2）胸片定位法的局限性：由于胸片的研判需以医师的主观判断为主，因此受到医师经验、胸片清晰度等因素的影响，可出现胸片解释失误或患者因体位有异而影响导管尖端定位等问题，故不能每次都准确的判定导管的尖端位置[13]。胸片定位患者需在PICC置管术后至放射科进行胸片定位，如有导管异位虽然能及时发现，但仍需返回重新调整导管，环境安全难以保证，增加感染风险[14]。同时放射线有将患者暴露在辐射中以及设备运输与辐射技术相关的后勤问题，且超过一定剂量的照射会对人体造成伤害，因此依据国际放射防护委员会给出的判断标准，0.0165/西弗特为辐射总危险度，X不到半秒钟的光胸片拍摄时间，曝光率一般是0.045毫西弗特/s，会危及人们健康，孕妇存在拍摄X线胸片的禁忌证，新生儿X线胸片存在辐射危害，需权衡利弊慎重检查，同时人体眼睛体、性腺以及甲状腺与乳腺等组织对射线十分敏感，若频繁进行检查，效果可能不甚理想；此外，此种定位法将PICC送入脐静脉的难度较大，成本、时间大大增加，给药时机延长，一定程度增加了检查费用，患者及其家属不易接受。

3.2 心电图定位法

心电图（electrocardiogram，缩写为ECG）定位技术的原理是，将导管导丝、心电图机与特殊的心电导联线相连接，并严密观察患者置管过程中的心电图P波特征性变化，由此确定导管尖端的明确位置[15]。国外从2008年开始将其用于 PICC的尖端定位,2010年意大利静脉治疗协会推荐 ECG为无并发症的 PICC尖端定位方法[16]。我国在2010年由冯毕龙等[17]将ECG技术用于 PICC尖端定位,其研究结果显示利用该方法对PICC尖端位置进行确定,提高了置管的成功率。2015年国内学者将心电图特异性P波的变化用于三向瓣膜式PICC的定位,提高了瓣膜式 PICC头端位置的准确性。

PICC导管置入过程中，将导管送入上腔静脉后，暂时先不将导丝抽出，根据导线通过尾端连接的方式连上PICC导芯，转化腔内心电图，基于心电监护下，观察心电图波形并记录不同置管深度的P波形态振幅变化。P波是一种心房除极波，其振幅与形态由心房与电极综合向量轴间相对位置与距离而决定，将导管尖端放置于上腔静脉以外的静脉处，体表与P波二者间无差异性，而放置于上腔静脉时，P波振幅明显提升，且随着导管进入上腔静脉P波振幅形态会逐渐变高变宽，当P波振幅同QRS波群R波振幅一样高尖,出现负向P波时停止进管，将导管回撤1 ～2 cm。P 波逐渐恢复至R波的50%～80%,导管此时位于CAJ点,确定置管成功,如导管未进入上腔静脉异位于其他静脉则P波无变化。

（1）心电图定位法的优点：研究显示心电图定位PICC尖端位置具有准确、可靠、简便、安全的特点，尤其是对一些特殊患者，如活动不便、急危重症，且可避免因身高、体重等不同出现胸片上的骨性或软组织标志位置不同所导致的阅读误差，可将其作为在胸片定位受限时的一种替代方法。INS《静脉治疗实践标准（2016）》中表明若已有替代性尖端技术的方式对其正确放置进行了确认，则后续不必再采取放射性成像进行确认。经心电图引导PICC尖端定位后，再采用X线胸片的方式进行检查均能够确认放置正确，因而心电图定位准确率为100%。研究发现显示心电定位技术灵敏度高，术中即能发现导管异位并及时调整，不仅安全准确且能提高导管一次到位率、降低导管异位率、缩短患者从置管到输液的时间，对P波变化明显的患者，可不必行术后常规胸片检查，节省了人力、时间和精力，也能够有效避免在X线下调整导管异位，孕妇与儿童禁用X线这一问题得以迎刃而解。

（2）心电图定位法的局限性：心电图定位法对于心房颤动、心房扑动、心律不齐缺乏特异性P波者及心脏植入起博器者有一定局限性。偶有电极与导丝之间失传导现象,当患者无法获得心电信号时,无法判断导管异位还是失传导现象。

3.3 超声心动定位法

超声心动图定位的原理是利用超声波探查心脏及其周围血管，从而对探查部位的解剖结构与活动状态进行确定，并将结果以光点的形式准确反映到荧光屏上，最终呈现出完整的曲线图，可观察下腔静脉和右心房连接处导管尖端位置。

（1）超声心动定位法的优点：超声心动图判断PICC导管尖端位置，不受患者胸腔引流、肥胖、水肿等特殊情况限制,可经胸在心脏不同部位多角度查看导管尖端位置。超声心动不产生辐射，对人体无损伤可反复应用，实时冻结图像、及时发现导管异位，及时调整。可用于心脏病患者及孕妇，尤其适用于新生儿PICC置管术中及术后的监测。

（2）超声心动定位法的局限性：超声心动需专业的医生或技师操作,用时较长,无法便利地为患者服务,此方法仍需胸部X线摄片再次确定，推广受限制。

4 结论

PICC置管技术日趋成熟为长期静脉治疗的患者特别是肿瘤化疗患者带来了益处,因其在临床的广泛应用，导管尖端的精准定位变得尤为重要，但在临床实际中，不同的定位方法在准确性、便利性和费效比上有着较大的差异。胸片定位作为“金标准”目前在我国仍应用最广泛，但由于其滞后性与无菌原则的限制，导致在发现导管长度不适宜后不能及时对其进行调整，这一局限性在置管过短这一情况下显得尤为突出，其弊端正逐步被认识。研究发现心电图定位法准确率高，在置管中实时定位，减少患者暴露射线的机会及再次调整导管引发的风险，并在耗时、费用方面优于胸片定位法，但对于重症卧床患者,受到房颤、置入起搏器、肺源性心脏病以及其他心律失常等相关因素的影响，对患者的P波监测可能并不能准确反映患者的实际置管情况，仍需要拍摄X线胸片以确定导管头端位置。有一定的局限性，尚不能完全取代胸片定位。超声心动定位法具有较高的临床实用价值，但因其相关研究及样本量相对较小，还需后续大样本相关研究。多种PICC导管尖端定位方法有着不同的考量与适用范围，其优势与不足之处也较为清晰，临床在实际运用中应结合相应情况进行综合考量。未来，也需积极研讨多种方法的联合使用，或出现更加新颖、实用、适用性广的技术，以期提高PICC导管尖端定位的准确性,以减少置管后并发症的发生,保证患者安全。