中医非药物疗法治疗颈脊源性失眠的临床研究进展

李春华，徐大钊，李琳轩，赵宝力，王旭昀，陈滢如，刘平，吴晓红，李俊杰

(1.首都医科大学电力教学医院 a.针灸理疗科，b.中医骨伤科，北京 100073； 2.北京市中关村医院肿瘤科，北京 100190；3.中国中医科学院广安门医院干部保健科，北京 100053； 4.首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010；5.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

颈脊源性失眠是指颈部疾患使交感神经受到一定刺激或压迫，导致其功能紊乱，进而引起大脑的兴奋性增高，造成睡眠时间不足或睡眠不深熟或两者并存[1]。国内研究显示，40%～56%的颈椎病患者会出现失眠[2]。国外研究显示，53.7%的颈痛患者会出现轻度至重度失眠，22.9%的患者甚至出现超级严重的失眠[3]。颈椎病的好转或痊愈可减轻或消除患者的失眠症状，且两者呈正相关[4]。近年来，随着社会压力的增加、电脑办公及智能手机的普及，出现颈肩部疼痛或不适的人群日益增多，且有向青少年扩展的趋势，由此引发的颈脊源性失眠患者也逐渐增多。目前，国际上认可的治疗失眠的首选方法是失眠认知行为疗法[5]，但临床上合格的失眠认知行为疗法医师非常稀缺，不能满足患者的需求。西药治疗由于使用方便且见效快，已成为国内治疗失眠的最常见方式，但长期应用的临床疗效持续性和累积性较差，且具有易成瘾、停药反跳、耐药、胃肠道刺激等不良反应，同时还会对运动认知功能造成一定损害。近年研究发现，中医非药物疗法(如针灸、推拿、艾灸、耳穴贴压疗法[6-8])可通过调节颈椎及脊柱的功能障碍改善椎基底动脉的供血，提高睡眠质量，同时还可通过改善患者心理状态，提高治疗依从性，进而提高其生活质量。现就中医非药物疗法治疗颈脊源性失眠的临床研究进展予以综述。

1 针刺治疗

1.1单纯针刺 针刺具有通经活络、调和阴阳、扶正祛邪等作用，在镇痛、安神方面疗效确切。针刺疗法可使颈肩部痉挛的肌肉得到放松，减少炎症物质释放，同时还可通过抑制交感神经兴奋缓解椎基底动脉痉挛，改善脑部供血，进而改善由颈椎病引起的失眠症状。针刺取穴以头颈部穴位为主，配合具有镇静安神作用的四肢穴位。有研究者采用针刺天柱、风池、颈夹脊等局部穴位治疗颈脊源性失眠，结果发现其在改善睡眠症状、提高睡眠质量方面优于口服中成药[9]。另有研究者依据“近部选穴”的原则选取天柱、百劳、大杼为主穴，此三穴分别对应颈椎的上、中、下3个节段，以达到增强颈部气血运行、增加脑部血供的目的[10]。除了选取局部穴位外，还有研究者选取具有安神效果的神门、申脉、照海等四肢穴位治疗颈脊源性失眠，并根据不同证型进行配穴，结果显示其总有效率、远期疗效及治疗的稳定性均优于口服西药(右旋佐匹克隆)[11]。此外，还可选取特定的穴位或采用特殊的针刺手法治疗颈脊源性失眠。如孟民等[12]通过针刺八脉交会穴调和营卫气血运行以达到阴阳平衡，使“神有所安”，该方法治疗颈脊源性失眠疗效满意，且穴位均在四肢肘膝以下，操作方便、安全。还有研究者根据患者的虚实首先选取任脉或督脉穴位，并留针30 min，再于另一经行速刺不留针的通督调任针刺法，以调理任督二脉之经气，达到“阴平阳秘、精神乃治”的目的，调整患者睡眠质量[13]。

1.2揿针 揿针又称“皮内针”，通过浅刺穴位和持续留针的方式，使“静以久留，以气至为故”，达到延长针刺效应的目的，尤其适用于惧怕毫针针刺的患者、幼儿患者以及巩固治疗的患者。揿针一般多用于耳部穴位，耳与经络联系紧密，刺激耳穴可促进气血运行、调节五脏六腑，因此可有效改善睡眠质量，且具有良好的近期及远期疗效[14]。经过不断改良，目前的揿针已不局限于耳部穴位，且可根据不同施治部位选取不同直径及长度的揿针。程维芬等[15]将50例颈脊源性失眠患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用常规针刺、手法推拿、耳穴压丸、静脉给予活血化瘀药物治疗，治疗组在对照组治疗基础上将耳穴压丸改为揿针治疗，结果发现治疗组患者睡眠障碍改善、日间机能状态提高方面均优于对照组。另有研究者采用枕下筋膜松解手法+揿针(取天柱、安眠、大椎三穴)治疗颈脊源性失眠，结果发现患者颈椎功能显著改善、入睡时间缩短、睡眠时间延长[16]。由于揿针操作简便、使用安全且几乎无疼痛感，患者依从性好。

1.3电针 电针疗法是指针刺得气后在针上通以微量低频脉冲电流，是毫针与电刺激的有机结合。临床多利用电针增强针感，同时减少医师运针次数。现代医学认为，电针可有效调节脑源性神经营养因子的表达，增加下丘脑室旁核的能量代谢，进而促进睡眠因子的释放、抑制应激因子的生成，恢复昼夜节律，达到治疗失眠的目的[17-19]。颜少敏[20]以电针颈夹脊、足少阳以及手、足太阳经穴为主治疗椎动脉型颈椎病失眠，疗效确切。张博和韩增鑫[21]电针颈部夹脊穴治疗颈脊源性失眠，结果患者睡眠质量、颈椎不适症状均有所改善。电针的留针时间以45 min为宜，与留针30 min和留针15 min相比，留针45 min改善睡眠的整体效应更强[22]，但目前关于电针波形的选择还存在一定争议。

1.4针刀 针刀既具有针灸针的作用，又具有类似于手术刀的切割减压松解作用，属闭合式微创疗法。针刀通过对粘连、痉挛软组织的剥离，改变原有动态失衡状态，进而解除神经根的卡压现象，促进炎症物质的吸收，达到缓解疼痛、改善椎-基底动脉血供的目的，从而改善失眠症状[23-24]。许铁宾[25]应用针刀治疗颈脊源性失眠，并选择“三穴五点”(即双侧天柱、天髎穴及大椎穴)，结果显示，行针刀治疗患者与行推拿结合点穴患者的匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)比较差异有统计学意义，且行针刀治疗患者颈椎生理曲度变化明显。马辉等[26]在颈脊源性失眠患者颈部棘突旁开2 cm寻找阳性反应点行针刀治疗，疗效确切且效果优于口服艾司唑仑治疗者。

1.5针刺结合艾灸 针刺结合艾灸疗法具有活血行气、温经散寒、安神定志的作用，可有效改善全身血液循环，达到镇静安神的目的[27]。颈部长期劳损、受寒等是导致颈椎病颈痛的主要原因，而颈痛又是导致患者情绪紧张而出现失眠的重要因素。有研究表明，灸法对于防治颈椎病颈痛和情绪紧张有一定疗效，同时还可有效降低颈椎病的复发率[28]。有研究者在常规针灸的基础上以脏腑经络辨证为指导，从心肾角度出发艾灸大椎、心俞、肾俞等穴位治疗颈脊源性失眠患者，既可缓解颈部疼痛，又可有效改善患者的睡眠质量，且疗效优于常规针灸[29]。

1.6针刺结合推拿 针刺与推拿各有优势，两者相结合可降低大脑的兴奋性，恢复机体原有的功能状态，从而改善失眠[30]。单纯推拿手法可以松解颈部肌肉，改善患者颈部痉挛状态，从而减轻患者颈部疼痛、缩短入睡时间、改善睡眠效率；在推拿手法治疗的基础上选择有针对性的穴位作为主穴同时行针刺治疗，疗效显著增强，且远期疗效更明显，均优于行单纯推拿手法治疗者[31-32]。另有研究者将80例颈脊源性失眠患者随机分为对照组和治疗组，对照组采取口服艾司唑仑片及药物透入治疗，治疗组采用针刺结合推拿手法治疗，结果发现治疗组在镇痛、改善睡眠等方面均优于对照组[33]。常服用安眠药可导致患者出现抵触情绪，而行针刺及推拿治疗的患者接受度和治疗依从性均较佳，也可在一定程度上提高疗效。

1.7针刺结合穴位埋线 穴位埋线是指将羊肠线植入相应腧穴，通过长期持久刺激腧穴起到治疗作用。该疗法是针灸疗法的延伸和发展，具有“深纳而久留之，以治顽疾”的特点，其可直接延长留针时间，刺激较为持久有效，临床治疗失眠疗效确切[34]。穴位埋线疗法可有效恢复颈椎内外的力学平衡、纠正颈椎的小关节紊乱、解除交感神经受压，进而改善血供，起到调节睡眠的作用，其疗效优于口服西药(地西泮)的患者[35]。与口服艾司唑仑相比，行针刺结合穴位埋线治疗的颈脊源性失眠患者睡眠效率、入睡时间、日间功能等均显著改善[36]。与单纯针刺相比，针刺结合穴位埋线的疗效更佳，且该疗法具有长效针感的效应，调和阴阳的作用也更柔和、持久有力，且省时方便，目前越来越多的患者更愿意接受该疗法[37]。

1.8针刺结合刺血拔罐 刺血拔罐疗法是指使用三棱针或其他锋利的针具刺破穴位或浅表脉络，再于刺破点进行拔罐，放出适量血液，以达到治疗疾病的目的。刺血拔罐疗法可增强刺血治疗的作用，达到祛瘀生新、养血和血、调和阴阳的目的。有研究表明，刺血拔罐可通过改善微循环减少致痛物质的产生、加快炎症物质的吸收达到止痛的目的[38]。与常规针刺相比，针刺后在穴位上进行刺血拔罐可有效消除大脑皮质的疲劳感，改善脑部供血[39]。另有研究发现，针刺结合刺血拔罐在改善颈源性失眠患者临床症状及PSQI评分方面均优于常规针刺[40-41]。

2 推拿手法治疗

2.1正骨整复手法 正骨整复手法通过准确定位错位的关节并采取拔伸旋转的手法整复错位关节，以减轻因错位导致的椎动脉、交感神经以及颈髓的受压或刺激症状，调节机体睡眠-觉醒的机制；同时，还可有效促进血清5-羟色胺的表达、抑制下丘脑泌素和血管内皮素水平，通过调节血管舒缩物质的表达改善脑部血供，达到治疗睡眠障碍的目的[42-43]。整复手法一般先放松颈肩部肌肉，再进行整复错位关节，但各家、各流派在临床中根据自己的心得和经验，手法亦有所差异。有研究发现，与行常规针刺治疗者相比，采用拇掌指关节法结合仰卧位颈椎定位扳法的颈脊源性失眠患者的颈部疼痛、僵硬、失眠症状等均显著改善，且远期疗效显著[44]。与口服中药治疗相比，采用正骨整复手法治疗可避免药物的不良反应[45]。正骨整复手法可有效减轻颈椎病的颈痛症状、恢复患者的颈椎曲度，从而改善患者睡眠质量，其疗效显著优于失眠认知行为疗法[46]。由于整复手法对医师的手法技巧要求较高，且需要结合影像学资料精准治疗，因此需在专业医院找专业医师操作。

2.2脊柱微调手法 脊柱微调手法以脊柱功能解剖及运动力学为切入点，结合中医的理筋、调曲手法，“以节段微调取代解剖整复”达到气血调和的目的，同时恢复脊柱的稳定性，从而防治相关疾病[47]。脊柱微调手法重在调整颈椎的曲度，力度不需很大，通过触诊摸到错位的关节，给予轻微牵拉，再行整复，同时嘱患者日常加强颈部肌肉的锻炼，以巩固疗效。颈椎微调可通过针对性纠正错位的关节、恢复脊柱力线平衡、缓解卡压症状、增加颈椎的活动度，减轻椎动脉所受的压迫和刺激，改善脑供血，最终改善患者睡眠[48-49]。有研究者将62例颈脊源性失眠患者随机分为对照组和观察组，对照组给予脑循环功能障碍治疗，观察组在对照组的基础上给予理筋正脊手法，结果发现观察组的总有效率、PSQI评分以及远期疗效均优于对照组[50]。

2.3穴位按摩配合音乐疗法 目前音乐治疗已广泛应用于心理治疗，作为辅助治疗失眠的有效方法，音乐治疗更易使患者心情放松、情绪舒畅，自行缓解压力紧张，提高睡眠质量。研究发现，音乐疗法可有效增加中枢性神经递质——5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放，改善血管收缩状态，缓解焦虑抑郁状态[51]。张景明等[52]选取60例颈脊源性失眠患者，并随机分为对照组和观察组，对照组给予穴位按摩及一般护理治疗，观察组在对照组的基础上增加音乐治疗，结果显示，观察组在睡眠质量、患者负面情绪改善以及PSQI评分方面均显著优于对照组。

3 耳穴贴压疗法

耳穴既是反应点，又是治疗点。耳穴贴压是指将粘有王不留行籽或磁珠的胶布贴于耳部穴位并进行按压刺激以达到防病治病的目的。耳豆贴压具有简、便、廉、验的特点，每周1～2次即可，节约时间成本，且易被患者接受。有研究者将50例肝火扰心型颈脊源性失眠患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上加耳豆贴压，除选取镇静安神的穴位外，还选取了颈椎区，结果显示观察组患者颈部不适以及睡眠质量、睡眠时间均显著改善[53]。其机制可能是通过刺激耳部相应穴位增加中枢神经递质5-羟色胺和脑源性神经营养因子的释放，激活大脑皮质的神经调节机制，进而改善患者睡眠调节节律[54]。

4 综合调理法

中医临床重视“形神合一”，调形以治神，达到平衡阴阳、调和气血的目的。调形的中医非药物疗法(如针灸、推拿、放血疗法)可在一定程度上缓解颈脊源性失眠症状，临床应根据患者个人体质、耐受度、病情轻重程度不同，“形神同调”以使患者最大受益。曹凤娇等[55]采用针刺、按摩、捏脊、拔罐法对颈脊源性失眠患者进行综合调理，可最大限度地解除患者脊柱肌肉的痉挛状态，缓解疼痛，从而改善患者睡眠质量。因颈脊源性失眠患者一般病程较长，存在不同程度的焦虑现象，因此综合调理可有效改善患者焦虑抑郁状态，显著提高患者生活质量[56]。此外，常规治疗结合穴位按摩及刮痧疗法也可改善头及颈背部血液循环，促进新陈代谢、阴阳调和[57]。脊柱综合调理法重视治形与调神相结合，临床疗效显著。

5 小 结

颈脊源性失眠临床以针刺、推拿或针刺结合推拿的治疗方式为主，艾灸、埋线、耳穴压豆、拔罐、放血等方法或3种以上疗法联合使用的较少[58]。目前关于中医整体脏腑辨证、经络辨证指导治疗的研究仍较少，且缺乏结合社会心理学、生活调摄、功能锻炼、饮食调护等方面的研究；此外，目前的研究大多样本量较小，随机对照应用不足，且多为简单疗效观察、随访观察时间较短，无法明确其长期疗效及持续效应。因此，未来应积极开展“病证结合”方面的研究，同时还应以心理调摄、健康宣教等为切入点进行颈脊源性失眠的临床研究，以为患者提供更多的治疗选择。