罗哌卡因椎旁神经阻滞在全麻下经皮肾镜碎石术患者术后镇痛中的应用价值

周文娟

（上海市东方医院吉安医院麻醉科，吉安 343000）

经皮肾镜碎石术是治疗上尿路结石的常用术式，以良好的取石效果、较小的创伤和较快的恢复速度获得了医生和患者的青睐[1]。安全有效的麻醉方式是保障手术顺利完成的关键，以往常采取全麻或静吸复合麻醉进行经皮肾镜碎石术[2]。近年来，有文献报道椎旁神经阻滞符合全身麻醉（全麻），显示出了更好的镇痛效果，尤其是在超声引导下准确率和安全性也明显提升[3-4]。本文对罗哌卡因椎旁神经阻滞在全麻下经皮肾镜碎石术患者术后镇痛中的应用价值进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年3月至2022年3月收治的拟接受全麻下经皮肾镜碎石术治疗患者60例，均经影像学检查确诊为上尿路结石，结石直径＜3 cm；符合经皮肾镜碎石术手术指征和美国麻醉师协会分级Ⅰ级～Ⅱ级标准。采取随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组中男19例，女11例，年龄为28～64岁，平均（40.42±5.17）岁，体质量指数18.75～27.92 kg/m2，平均（23.17±4.12）kg/m2；输尿管结石16例、肾结石14例。对照组中男20例，女10例，年龄为29～64岁，平均（41.05±5.06）岁，体质量指数18.54～27.73 kg/m2，平均（22.95±4.27）kg/m2；输尿管结石15例、肾结石15例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书。排除有全麻或椎旁神经阻滞禁忌症者；有凝血功能异常或严重感染者；有其他重要脏器功能障碍或精神异常者。

1.2 方法

对照组接受全麻下经皮肾镜碎石术治疗：常规禁食8 h、禁饮4 h、入手术室开放静脉通路、监测血气分析和生命体征、消毒铺巾等术前准备工作。患者选择侧卧体位，在超声引导下对患侧椎旁间隙进行穿刺，成功后注入10～15 mL 0.25%罗哌卡因，观察阻滞效果出现后开始进行麻醉诱导。按顺序静脉注入2 mg咪达唑仑、3 μg/kg芬太尼、1.5～2 mg/kg异丙酚和0.6 mg/kg罗库溴铵完成麻醉诱导。再行气管插管机械通气，呼吸频率为10次/min、潮气量为8 mL/kg，维持呼气末CO2在35～45 mmHg。术中麻醉维持使用异丙酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼 6～8 μg/（kg·h），按需求使用罗库溴铵保证肌肉松弛，注意观察麻醉深度以进行及时调整，术中心率、血压变化幅度不可＞术前检测结果的20%。经皮肾镜碎石术已有成熟操作规范，不再详述。

观察组接受罗哌卡因椎旁神经阻滞复合全麻下经皮肾镜碎石术：麻醉诱导前先在超声引导下进行T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁神经阻滞，选择“off side”矢状面扫描平面进针，针尖突破肋横突上韧带之后先给予0.5%罗哌卡因0.5 mL试验量注射。若胸膜下移提示位置准确，再对上述节段注射0.5%罗哌卡因7～10 mL完成椎旁神经阻滞。

比较两组患者术后不同时间 [术后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和 48 h（T5）]疼痛评分、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）变化情况以及术后不良反应（恶心、呕吐、低血压）的发生情况。

1.3 评估标准

疼痛评分用数字疼痛分级法（NRS）[5]：0分为无痛；1～2分为静息无痛，咳嗽时有轻微疼痛；3～4分为静息或咳嗽时均有轻微疼痛；5～6分为静息和（或）咳嗽时有明显疼痛；7～8分为静息和（或）咳嗽时有严重疼痛，但可耐受；9～10分为剧烈疼痛，需使用镇痛药物。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对研究数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间NRS评分

观察组术后T1、T2、T3、T4、T5时刻NRS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间NRS评分比较[±s，分]

分组 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=30）1.34±0.41 1.41±0.38 1.00±0.22 0.82±0.18 0.61±0.13对照组（n=30）4.79±0.92 4.61±0.88 3.90±0.73 3.81±0.62 2.82±0.57 t值 46.089 46.124 72.200 90.983 93.113 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组术后不同时间MAP检测结果

两组术后 T1、T2、T3、T4、T5时刻 MAP检测结果对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间MAP检测结果比较[±s，mmHg]

表2 两组术后不同时间MAP检测结果比较[±s，mmHg]

分组 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=30） 95.27±7.14 93.06±8.11 89.48±8.06 88.21±7.73 86.10±6.88对照组（n=30） 96.16±7.23 93.27±7.95 90.05±7.68 88.93±7.71 86.81±6.82 t值 0.683 0.142 0.387 0.510 0.565 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组术后不同时间SpO2检测结果

两组术后 T1、T2、T3、T4、T5时刻 SpO2检测结果对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间SpO2检测结果比较[±s，mmHg]

表3 两组术后不同时间SpO2检测结果比较[±s，mmHg]

分组 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=30） 95.97±2.16 96.04±2.08 95.62±2.06 95.78±2.13 96.49±1.91对照组（n=30） 96.16±2.31 95.73±2.17 96.01±1.97 95.82±2.25 96.21±1.97 t值 0.482 0.816 1.037 0.103 0.803 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组术后不良反应情况的

两组术后不良反应总发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

上尿路结石是临床常见的结石类型，对于有手术指征的患者及时进行取石手术治疗是改善患者预后的关键[6]。目前，临床用于治疗上尿路结石的术式较多，其中经皮肾镜碎石术在临床上十分常用，具有碎石效果好、创伤小、并发症少、恢复快等优点[7-8]。但临床研究表明，实施经皮肾镜碎石术需要稳定的血流动力学和较好的肌肉松弛效果，因而对麻醉方式的选择也有较高的要求。

椎旁神经阻滞是一种穿刺椎旁间隙进行局部麻醉（局麻）药物注射的麻醉方式，能够使穿刺部位同侧临近的多节段躯体与交感神经产生阻滞效果，为穿刺侧手术提供良好的镇痛效果[9-10]。近年来，越来越多的研究报道对罗哌卡因椎旁神经阻滞在经皮肾镜碎石术中的应用效果进行了肯定[11-12]。但该麻醉方式的成功率依赖与穿刺定位是否准确、局麻药物是否达到有效浸润浓度等因素有关，因而一般使用超声进行引导定位，并使用长效酰胺类局麻药罗哌卡因作为镇痛药物[13-14]。有文献报道罗哌卡因在椎旁神经阻滞中有良好的应用效果，具有感觉和运动阻滞分离的特点，大剂量使用可用于外科麻醉，小剂量使用也可用于感觉阻滞[15-16]。Gülşah等[17]的报道也对超声引导下胸椎旁阻滞在儿童经皮肾镜取石术中的应用效果进行了肯定，指出其在术后镇痛方面表现良好，较全麻更利于保持患儿术中的生命体征稳定，减轻术后疼痛感。

本研究结果显示，观察组术后T1、T2、T3、T4、T5时刻NRS评分均低于对照组（P＜0.05），可见罗哌卡因椎旁神经阻滞复合全麻有良好的镇痛效果，能够明显缓解患者术后疼痛感，这对于减少术后镇痛用药、促进患者术后恢复是极为有利的。Kristin等[18]的报道也指出，经皮肾镜取石术中采取椎旁阻滞有利于提高镇痛效果，与本研究结果相符。而本研究中两组术后T1、T2、T3、T4、T5时刻MAP以及SpO2检测结果对比差异不显著（P＞0.05），表明罗哌卡因椎旁神经阻滞复合全麻对患者的血流动力学影响较小。术后MAP以及SpO2检测结果相对稳定，分析原因主要为本研究中所用罗哌卡因椎旁神经阻滞为单侧阻滞，因而对循环系统影响比较小，麻醉方式相对容易掌握。另外，在安全性方面，两组术后不良反应总发生率差异不显著（P＞0.05），可见增加罗哌卡因椎旁神经阻滞不会明显增加不良反应风险和影响患者手术安全性。

综上所述，罗哌卡因椎旁神经阻滞能够提升全麻下经皮肾镜碎石术患者术后镇痛效果，且安全性良好，值得临床推荐。