三级医院和社区医院联动的风湿免疫疾病药物治疗管理模式的构建

张乐 陆国红 吕良敬 李挺 王晓栋 叶霜 林厚文

（上海交通大学医学院附属仁济医院 1.药剂科；2.风湿科 200127）

风湿免疫疾病主要包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等，是一类可累及多脏器、多系统的自身免疫性疾病。风湿免疫疾病的病因复杂，与遗传、性激素和环境等多种因素有关。对于风湿免疫疾病，目前虽有多种治疗方案，但因受到疾病病程迁移、不易缓解等因素的影响，患者治疗依从性差，导致患者病情反复，难以控制。对患者进行有效的全程化的疾病管理是保证风湿免疫疾病等慢性病患者治疗效果的关键。新医改文件[1]要求，对于病情稳定的患者的常规治疗、监测和教育，应在基层医疗机构进行。目前，我国风湿免疫疾病管理团队大多由医师和护士组成，致使对患者的药学监护不足。如何确保这类慢性病患者在基层医疗机构续方及随访过程中的药物治疗安全性和依从性，是实施分级诊疗政策所必须解决的问题。因此，我们构建了多学科协作的风湿免疫疾病药物治疗管理模式，建立了由临床药师主导的三级医院和社区医院联动的双向转诊的诊疗模式，规范化地开展风湿免疫疾病的全程化管理。

1 通过药物流行病学调查，明确患者的需求

我们在中国首次系统地对风湿免疫疾病患者开展了药物流行病学调查，研究我国风湿免疫疾病患者的疾病负担和治疗依从性，并分析与患者治疗依从性相关的危险因素。结果发现，我院风湿免疫疾病患者的治疗不依从率为58.3%，处于全球中下游水平，患者的生活质量和疾病负担都有待改善[2]。该研究揭示了在风湿免疫疾病管理中药物治疗管理方面存在的不足，使我们明确了患者的需求。此后，临床药师从临床指标、治疗依从性、用药安全性、疾病负担（个人和医保支付费用）这4个方面开展药物治疗管理工作，以弥补当前疾病管理模式在患者药学监护方面的缺陷。2017年8月1日，我院开设了上海首家挂号收费的药学门诊——“风湿病药物咨询门诊”，目前每周门诊服务人次达80 ～ 100人次，累计挂号患者例次超过9 000例次。2017年12月4日，我院又与医联体社区医院合作开设了“风湿病专家工作室”。我院还在江苏、浙江等地区建立了多个医联体，推动长三角地区医联体的风湿免疫疾病药物治疗管理建设。

2 通过真实世界研究，优化药物治疗管理

2.1 建立预测模型，基于危险因素对患者进行分层管理

对于炎性关节病等许多慢性病，患者坚持长期治疗可缓解疾病症状、减少疾病发作、控制疾病进展。反之，长期治疗依从性差则会导致疾病预后不佳和医疗费用增加。我们通过研究发现，炎性关节病患者治疗不依从性的危险因素包括糖皮质激素的使用、非甾体类抗炎药的使用、治疗药物相关问题多、教育不足和就诊距离远。据此，我们开发了一种具有较高准确性的新列线图预测模型[3]，以帮助临床医师在开始治疗时评估患者治疗不依从性风险，从而采取更多的必要措施来确保治疗效果。

系统性红斑狼疮是一种全身性炎性疾病，可导致全身多脏器、多系统的损害，严重影响患者的工作能力和生活质量。对于系统性红斑狼疮，目前尚不能治愈，患者需要长期用药以控制疾病进展，其治疗依从性与疾病预后密切相关。我们通过分析在系统性红斑狼疮管理中存在的不足及其对疾病预后的影响，建立了患者疾病活动性预测模型。研究发现，治疗依从性差、药物信息满意度低是患者疾病复发的危险因素[4]，提示当前亟待改进系统性红斑狼疮的药物治疗管理。

2.2 进行队列研究，基于循证医学证据优化临床用药策略

对风湿免疫疾病患者妊娠期的药物治疗管理是我院的特色亚专业，临床及学术水平在国内外均处于领先地位。通过研究，我们建立了风湿免疫疾病患者孕期乙型肝炎防治的临床路径[5]，并观察了炎性关节病患者孕期使用培塞利珠单抗的有效性和安全性[6]。

我们还在难治性类风湿性关节炎患者中比较了甲氨蝶呤联合来氟米特与甲氨蝶呤联合羟氯喹治疗的有效性、安全性和经济性，以优化难治性患者的治疗方案。研究共包括549例难治性类风湿性关节炎患者，他们都为对初始甲氨蝶呤单药治疗反应不佳的患者。经随机分组并分别给予甲氨蝶呤联合羟氯喹或甲氨蝶呤联合来氟米特治疗2年，再通过倾向性评分匹配法调整，两组中各有97例患者被纳入治疗效果分析。结果显示，甲氨蝶呤联合羟氯喹治疗组的疾病缓解率显著高于甲氨蝶呤联合来氟米特治疗组（分别为70.1%和56.7%,P＝0.048），产生的增量成本效用比为1 111.8美元/质量调整生命年，在以中国人均国内生产总值设定的成本效益阈值内[7]。该研究表明，对于甲氨蝶呤单药治疗反应不佳的类风湿性关节炎患者，与使用甲氨蝶呤联合来氟米特治疗相比，甲氨蝶呤联合羟氯喹是治疗效果和成本效用都更优的治疗方案。

基于上述真实世界研究结果，我们开发了多个药学服务工具，包括风湿免疫疾病药物治疗管理指导手册、风湿免疫疾病药物治疗决策与管理小程序（“药先知”）等，以帮助临床医师优化临床用药策略。

3 以多学科协作管理模式规范药学服务标准

基于上述研究成果，我们构建并优化由临床药师主导的三级医院和社区医院联动的药物治疗管理模式，综合应用前期研究所获患者治疗不依从性预测模型、疾病活动性预测模型、优化的治疗方案、药物治疗决策与管理小程序等成果，以实现对患者的全程化管理为目标，最终形成了基于“B-SMART”的风湿免疫疾病药物治疗管理新模式：①B（barriers，障碍）。临床药师通过调查研究找出影响患者执行治疗方案的障碍，为其建立电子用药档案（互联网化）；患者则通过填写用药问题自我鉴别卡片明确自己在执行治疗方案中所遇到的困难，并积极配合执行干预措施。②S（solutions，消除方案）。研究消除上述障碍的方案。③M（motivation，行动）。与患者沟通，鼓励其积极配合执行多元化的干预措施。④A（adherence tools，依从性工具）。为患者提供个体化的有助于提高治疗依从性的工具，如提醒服药闹钟、宣教卡片等。⑤R（relationships，多学科协作）。明确药物治疗管理团队中各成员的职责，召开医联体互助会议、疑难病例讨论会等。⑥T（triage，鉴别分流）。根据前期建立的预测模型将患者分流到适当的科室或医疗机构，完善双向转诊标准。

我们以患病人群较多的系统性红斑狼疮患者为研究对象，开展随机、对照试验，以评估我们构建的风湿免疫疾病药物治疗管理新模式对患者临床结局的影响。研究共纳入143例患者，他们被随机分配至干预（药师干预）组或对照（仅常规护理）组。12个月后的分析显示，与对照组患者相比，干预组患者的系统性红斑狼疮疾病活动性评分显著更低（分别为2和0分,P＝0.027），欧洲三水平五维健康问卷表效用指数值显著更高（分别为0.85和0.94,P＝0.006），对医疗服务的满意度也显著更高（分别为0%和92.9%,P＜0.001）[8]，表明药物治疗管理新模式能显著改善系统性红斑狼疮患者的临床结局、生活质量和治疗满意度。

4 结语

我们构建的风湿免疫疾病药物治疗管理模式获得本专业领域的认可，影响力不断提高，并已成立了1个风湿免疫疾病管理联盟、3个医联体，共拥有21家成员单位。我们构建的风湿免疫疾病药物治疗管理模式为在全国推广三级医院和社区医院联动的慢性病药物治疗管理模式提供了宝贵的实践经验，这种管理模式不仅有利于实现患者在不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，合理利用医疗资源，而且能够指导患者合理用药、规范就医，从而降低慢性病复发和相关并发症的发生率、死亡率。