听神经瘤患者的听力保护与听力重建技术*

陈婧媛 李永新

听神经瘤(acoustic neuroma,AN)是起源于内听道前庭神经鞘膜雪旺细胞的良性肿瘤，也称前庭神经鞘瘤(vestibular schwannomas,VS)，占桥小脑脚区肿瘤的80%。通常，VS多为单侧孤立性发生，双侧发病患者为2型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 2, NF2)，大约5%～10%的VS患者会被确诊为NF2[1]。

VS患者早期通常表现为单侧听力下降、耳鸣、伴有平衡功能障碍，较大VS可能导致面瘫及后组颅神经症状，严重者将危及生命。在20世纪，治疗VS主要目标是挽救生命、保留面神经功能。随着技术的进步和早期发现，现阶段的治疗目标是保护和重建听力。相较于孤立性VS患者而言，治疗NF2患者更具有挑战性，需要在控制肿瘤生长和维护神经功能中尽可能保持平衡，肿瘤的大小、生长速度、脑干受压的程度、听力损失的程度、面神经功能，平衡功能以及患者自身的选择均会影响最终的治疗方式。本文将对VS的不同治疗方式对于听力的影响及听力重建方式的优缺点进行综述。

1 治疗方式

听神经瘤的治疗方式包括保守观察、手术治疗(部分或全部切除肿瘤)、放疗。对于NF2患者而言，通过贝伐单抗的化疗也可以取得一定效果。

保守观察通常是采用MRI检查评估肿瘤大小。据报道有12.3%～76.3%的肿瘤在保守观察期间进一步生长[2，3]，这与患病人群分布、观察时间、肿瘤大小、位置均有关系。在排除NF2患者的大样本研究中发现，肿瘤生长通常发生于确诊的前5年内[4]。VS平均生长速度为每年1.11 mm[5]，NF2肿瘤的生长速度平均为每年0.4～1.8 mm(范围-1～14.8 mm)[6～8]，在年轻人群中肿瘤的生长速度较快。法国学者研究发现有14%的患者在随访过程中肿瘤变小或无生长[9]。通常认为听神经瘤瘤体大小与听力损失程度相关[10,11]，但是肿瘤的生长速度和听力下降的程度并无相关性[6,7]。有报道小听神经瘤的瘤体大小没有改变，听力仍然有恶化的可能[12]，提示在观察过程中听力学和影像学检查同样重要。散发的最大直径小于15 mm的听神经瘤可以每年进行MRI检查评估肿瘤生长速度[4]，但是对于NF2患者应每半年进行一次MRI检查[13]。

听神经瘤常规的手术入路包括颅中窝径路(middle cranial fossa approach,MFA)、乙状窦后径路(retrosigmoid approach, RSA)、经迷路入路(translabyrinthine approach，TLA)、迷路后乙状窦前径路(presigmoid retrolabyrinthine approach)。手术方式的选择取决于肿瘤的大小、位置以及术者的经验。

MFA可以较好地暴露内听道底，显露内听道内组织结构，有利于直视下切除肿瘤。但是由于术中操作空间有限，该手术径路通常用于肿瘤局限于内听道且肿瘤直径小于1.5 cm并有实用听力的患者。Brackmann[14]大样本数据报告经颅中窝径路切除听神经瘤听力保留率为59%。RSA可以更好地显露桥小脑角区周围结构，但术后脑脊液耳漏发生的可能较大。在不考虑术后听力的条件下可以切除任何大小的肿瘤。但是相较于MFA，RSA术后肿瘤更易复发[15]。TLA是达到内听道以及桥小脑区最为直接的手术路径，且术中不用牵拉小脑，有利于保护面神经，但是手术直接损伤了内耳结构,术后听力难以保留。TLA可以更好的暴露肿瘤，从而完整地切除肿瘤，最大化的减少肿瘤复发的可能[16]。迷路后乙状窦前径路可以避免损伤内耳结构，是一种保留听力的手术径路，但是对患者的颞骨结构和肿瘤大小位置均有一定要求，要求电钻可以通过后半规管和乙状窦之间的间隙到达内听道。手术空间较为受限、不能完整暴露内听道底和外壁是这一手术径路最大的缺点，但是通过显微镜和内镜的联合使用可以尽量避免这一问题[17,18]。国内外研究均认为迷路后乙状窦前径路可以较好地保留残余听力[19,20]。此外，针对NF2患者还有一种特殊的手术方式——内听道减压术，这种手术方式对听神经及周围结构的破坏影响是最小的，有学者指出短期的听力保留率近90%，可以有效提高患者的生命质量[21,22]。

研究发现对于小听神经瘤(<1 cm)而言，保留听力手术相比保守观察保护听力的效果更好[23]。意大利学者也报道对平均听阈≤30 dB、言语识别率≥70%且肿瘤≤1 cm位于桥小脑脚的听神经瘤患者，保留听力手术的预后较保守观察好[12]。对于身体条件允许，有保留听力愿望的小听神经瘤患者，早期经保留听力手术径路切除肿瘤是较好的选择[24]。

放疗短期的听力保留率与保留听力手术基本持平，随访发现放疗会导致远期的听力下降[24]。研究发现放疗后大约有6～7成患者可以保留听力[25]。放疗同时也会增加听力损伤的风险，直接导致耳蜗的炎症和损伤，影响蜗神经的血供，导致蜗神经的病理损伤[24]。放疗还有导致肿瘤恶化的风险[26]。通常建议年龄较大、全身身体条件差、肿瘤生长慢的患者采用放疗这一治疗手段。

2 听力保护

VS患者术后听力能否保留与手术径路、肿瘤大小、起源以及蜗神经和内听动脉是否完整、结构功能是否正常相关[27]。对于有实用听力的患者采用可以保留听力的手术方式进行肿瘤切除十分重要。即便是十分有经验的手术者采用保留听力手术径路切除肿瘤，术后也仅有1/3的患者保留了听力[28]。Hillman[15]认为颅中窝入路(59%)的听力保留效果优于乙状窦后入路(38.5%)。Sameshina认为两种手术径路的听力保留率无显著性差异[29]。不同研究中对于听力的保留率不尽相同主要是因为对于听力水平的评定标准不一致。

通常认为小听神经瘤术后的听力保留率更高，尤其是小于1.5 cm的肿瘤[30]。小于1 cm的肿瘤患者有70%以上术后听力可以得到保留[31,32]。由于内听道内的解剖结构，前庭下神经距离听神经更近，研究发现起源于前庭上神经的听神经瘤切除术后的听力保留效果优于起源于前庭下神经的肿瘤[33]。听神经结构和功能的保留对于术后听力的保留至关重要。术中听神经功能的监测对于预判术后听功能能否保留很有意义。Patel[34]认为术中实时监测的电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem responses，EABR)和神经反应成像(neural response imaging，NRI)可以较好的判断听神经功能是否保留。大样本研究发现术中EABR和听神经动作电位(cochlear nerve action potential，CNAP)的联合应用对于预测术后听力是否改变的敏感性为83.3%，特异性为100%[35]。

保留听力手术径路从理论上讲可以在切除肿瘤的同时不损伤内耳结构从而保留听力，然而在实际手术中可能会因为肿瘤切除过程中的牵拉、内听动脉的损伤导致术后听力难以保留。Satar[36]建议手术中应尽可能采用锐性分离的方式切除肿瘤以减少对听神经的牵拉，在神经附近尽量减少使用电凝，以免影响耳蜗和神经的血供。也有学者提出术中实时的听神经功能监测可以指导手术操作，减少听神经的损伤[37]。

3 听力重建

唯一听力耳伴发VS的发病率仅为0.3%[38]，通常情况下寻求听力重建的患者多为NF2或者患耳未能保留听力且对侧耳助听后未达到实用听力的患者。助听器对于这类患者的听力改善极为有限，并不能真正提高言语识别能力。杨洁等[39]对8例听神经瘤术后单耳听力丧失的患者植入了骨桥，术后噪声下言语识别能力得到了一定改善，但改善效果十分有限。

临床上，研究较多的听力重建技术为人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)和听觉脑干植入(auditory brainstem implantation, ABI)。尽管通常情况下认为VS是CI手术的禁忌症，但随着保留听力手术和术中监测技术的发展，越来越多的研究表明VS患者也可以在CI中获益[40～47]。1992年，Cueva等通过鼓岬电刺激这一电生理检查从理论上证明了在VS切除的患者中CI是可行的，同年Hoffman首次在NF2患者中植入人工耳蜗。Arriaga于1995年首次报道了VS切除术同期CI的有效性，证明了对于VS患者而言，CI可以与肿瘤切除同期进行。Carlson等[45]曾对10例NF2患者进行人工耳蜗植入，所有患者均从人工耳蜗中获益，7成患者达到了开放式言语识别。部分患者可以从CI中长期获益[42,44,47,48]。总体来说，CI术后的表现与肿瘤的位置和类型无关，与肿瘤的大小和术前良好的听力水平相关[43]。对于NF2患者，有学者指出应采用更为积极的康复手段，在言语识别率低于50%时也可考虑人工耳蜗植入[16]。

尽管多数情况下寻求听力重建的VS患者多为双耳听力损失，但是Sanna等[49]报告在单侧听力损失的孤立性VS患者中，经迷路切除肿瘤同期CI也是可行的，术后患者重建了双耳听觉声源定位能力提高，也有研究报道这样的患者CI术后效果差异较大，不是每一个患者都能获得双耳聆听优势[50]。整体而言，因VS导致的单侧听力损失行CI的患者较少，观察期较短，患者能否从CI中获益并成功地建立双耳听觉仍有待大样本长期随访数据。

和传统CI手术一样，较长时间的听力剥夺，电生理监测不良反应都预示CI效果不佳。Carlson等[48]发现如果对侧耳有实用听力可能会影响CI康复效果。Harris等[46]认为以下三点对于判断NF2患者能否从CI获益至关重要：肿瘤大小稳定；蜗神经功能完好(主观听觉反应或鼓岬电刺激反应良好)；肿瘤稳定的情况下缓慢进行性的听力下降。听神经瘤患者听力下降的原因有以下几点：蜗孔闭塞导致的耳蜗内蛋白累积[10]；听神经的压迫损伤；肿瘤压迫导致的迷路动脉血管闭塞[13]。因耳蜗内蛋白累积导致的听力下降，CI通常可获得较好的效果，但是听神经的结构、功能或血供影响CI术后效果难以预计。单纯术中听神经的结构性保留不能保证CI术后获益[51]，听神经的功能性保留是先决条件。术中EABR的成功引出，预示着CI术后效果较好[52]。但是术中肿瘤切除后的电生理检查不能保证CI术后效果良好，部分研究发现即便术中电生理检查提示听神经功能完整保留，CI术后效果仍有可能不令人满意[44,48]。同时术中电生理反应不佳也不代表患者不能从CI中获益[44～46]。有学者提出可以在肿瘤去除后6～8周再测试听神经功能以便听神经有一个恢复的时间[44]。尽管术中监测结果有一定的假阴性和假阳性可能，学者多建议术中进行电生理检查以判断听神经功能是否保留，为听力重建的选择提供证据[37，53，54]。

CI通常需要听神经结构和功能的完整，然而因肿瘤粘连被迫切除部分听神经或听神经功能确定受损时，ABI是患者的唯一选择。ABI可以代替受损的听神经直接刺激耳蜗核产生听觉信号，多数患者在ABI的帮助下表现为有听觉反应，感受到环境声，借助唇读可以理解他人言语，但是很少有患者可以达到开放式言语识别[55]。在年轻的NF2患者中，肿瘤通常生长较快，ABI可能是唯一的选择，但是和孤立性VS一样，NF2患者ABI术后效果欠佳[46,56,57]，故而有学者建议CI的选择应优于ABI[46,48]。通常，年轻人因大脑可塑性较强较年老患者可以获得更好的效果[9]。

综上所述，对于双耳听力丧失的VS患者而言其听觉重建的选择较为棘手。整体而言CI较ABI可能获得更好的术后效果，应在条件允许的可能下进行术后EABR和CNAP检查预测术后听神经功能是否完好。尽管术中听神经监测结果可以为日后选择提供一定的依据，但仍难以避免CI植入无效的可能，术中监测结果不佳时可以选择术后2个月到1年再次行鼓岬电刺激判断听觉通路是否完整。但是需要注意的是，经迷路入路切除VS术后有可能导致内耳骨化致日后人工耳蜗电极植入困难，术后早期确定听觉通路完整或肿瘤切除同时在耳蜗中植入一个静默电极都是可取的办法。总体而言，临床上尚需特异性和敏感性更好的方式预测VS术后听觉通路是否完整，从而指导临床选择。