基于中医“六位一体”全程管理模式探析中医防治肺部结节

杨 双，李艳华，兰雪妮，阳 倩，田丽娅，王 维，徐海燕

（重庆大学附属肿瘤医院中医肿瘤治疗中心，重庆 400030）

肺部结节（Pulmonary nodule）是指出现在肺部，直径≤3cm的不规则形或类圆形病灶，影像学特点为高密度阴影，边界清晰或不清晰，单发或多发的病灶。近年来，随着计算机扫描技术的发展，肺部结节检出率呈增高趋势[1-2]。研究发现，肺结节恶变率为1%～12%，肺结节性质判断的的金标准为肺组织活检。目前临床指南将肺结节分为高危、中危、低危三大类。目前西医治疗上建议良性肺结节定期随访，恶性肺结节尽快手术[3-4]。但是，如何更早的预防肺结节的发生？如何在肺结节患者随访期间采取有效的干预措施？如何避免过度治疗？考虑到西医治疗的局限性，本团队长期致力于中医药治疗肺部结节及肺癌的研究，从中医基础理论出发，系统的对肺结节的病因病机进行分析，提出了中医“六位一体”全程管理模式防治肺部结节，以期为中医药防癌提供新的思路。

1 中医“六位一体”全程管理模式

中医“六位一体”全程管理整合模式是在中医整体观念“天人合一、形神一体”指导下，以人为本，从“天地人”和“精气神”出发，将生理、饮食、运动、情志、起居等个体因素及心理、社会、环境等综合因素考虑在内，多层面、多环节寻找疾病的影响因素，将中医辨证施药、辨证施膳、经络养生、五行音乐、心理疏导及运动指导六种传统疗法相结合，使患者舒适无痛地接受全程预防、治疗与康复，达到未病先防、既病防变、瘥后防复的目的。在该模式中，药、膳、经络养生偏重于患者物质层面，而五行音乐、心理疏导及运动指导偏重于患者精神治疗层面，通过以上治疗方式的有效结合，“阴平阳秘，精神乃至”，患者身体状态阴阳平衡，才能有效防病、抗病。

2 中医对肺部结节的认识

目前，对肺结节的认识尚无统一定论。中医古籍中并无“肺结节”这一病名的记载，是在现代医学影像学的基础上提出的概念，“结，聚合也，凝聚之谓。节，行动的度，重要的点”，“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”，肺结节是在影像图像上发现的异常变化，为有形之邪积聚于胸中，一般病程长、进展较慢，有虚实之变，符合中医“肺积”病的特点。魏华民等[5]认为痰瘀搏结是肺结节发生的主要病机，并提出从“痰瘀窠囊”论治肺结节。侯秋月等[6]认为患者素体亏虚，感受毒邪而无力抗邪，日久导致气滞、血瘀、痰结等病理产物侵及肺络，发为积聚，辨属虚实夹杂。张晓梅等[7]认为内外因相互作用，导致肺气亏虚、痰瘀凝滞则发为肺积，失治、误治则可能化毒为癌。

因此，多数医家对肺结节的论治各有千秋，但总结下来，肺结节基本病机是肺、脾、肾三脏气血阴阳虚弱，涉及到心肝两脏，六淫邪气或雾霾毒邪侵袭，形成痰瘀互结为主的病理特点，虚实夹杂。在治疗过程中，当辨明虚实，攻补兼施，切忌一味的补益或攻伐。

3 影响肺部结节发生发展的因素

3.1 从病因探讨肺部结节的发生发展

外因。外感六淫邪气、雾霾毒及吸烟等是肺结节发生的直接因素[8]。肺通过皮毛形成人体的第一道防线，“肺者，五脏六腑之盖也”，肺为娇脏，在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，门户为喉，通过喉、鼻直接与外界相通，吸收自然界的清气濡养全身，吐出体内的浊气以吐故纳新。当风、寒、暑、湿、雾霾、烟毒等外邪，侵袭皮毛或经喉鼻入肺，耗伤肺气，肺宣发、肃降功能失常，则气血津液输布异常，日久痰、瘀等病理产物堆积，导致肺结节的发生。陆王娟[9]认为肺结节的外来致病因素是风寒暑湿燥火和雾霾等，与常见的风寒、风热等急骤损肺不同，肺结节的发生是一个较慢的过程，日久积累而形成的。

内因。肺结节发生的根本原因为肺气虚。《素问·玉机真藏论篇》记载“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……肾受气于肝，传之于心，气舍于肺至脾，而肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死；肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死”，详细阐述了五脏六腑之间相互影响、密切关联，肺作为五脏的相傅之官，发挥着重要作用；反之，当其他脏腑功能异常，也会影响到肺功能。当肝气郁结或情志不畅、饮食无节而致脾失健运、劳逸失调损耗气血、房劳过度而致肾精失养等均可以影响肺功能，而致气血、津液输布异常，痰、湿、瘀等病理产物形成，日久则发为肺积[10]。

3.2 从体质探讨肺部结节的发生发展

中医体质学是人体先后天因素综合作用形成的一种稳定状态，是以中医“天人合一”基础理论为指导，是心理精神与生理病理功能的综合，该状态在某一阶段的稳定性，决定了身体对某些致病因子是否具有易感性或患某种疾病的倾向性，可以指导疾病的早期诊治[11]。应用体质学说辨析肺结节患者的体质，以了解个体间的差异性及特殊性，对肺结节的早期防治有重要意义。在肺结节早期，中医辨证与体质学说相结合，了解患者的体质情况，联合相关管理策略，对普通及无明显症状的肺结节病例，在制定干预方案，判断结节的良恶性及疾病的预后方面，提供了新的思路。在治疗过程中，中医侧重于调整患者的体质偏颇，以达到身体阴阳平衡。陆王娟等[12]研究表明，肺结节患者多见阴虚质、气虚质、湿热质、气郁质等体质。王雪玭等[13]通过对121例肺结节患者进行体质辨识，发现肺结节患者偏颇体质以气虚质、阳虚质为主，推测肺结节患者的主要易感体质为气虚质、阳虚质，决定了结节由良性发展至恶性的重要环节。叶钢福[14]对72例肺结节患者进行中医辨证与体质辨识，结果显示患者恶性与良性结节的体质分布有显著差别。其中在良性结节的病例中，气虚、阳虚及阴虚体质占比为56.86%，高于恶性结节样本的28.57%，提示肺结节早期进行体质辨识与中医辨证相结合，对改善患者体内环境，制定合适的诊疗方案具有重要意义。许海柱等[15]通过对381例肺结节患者进行中医体质分布进行研究，发现气虚质、阴虚质、湿热质、气郁质是该病的易感体质，男性以湿热质为主，女性则以气虚、阴虚两种体质为多。

综上，肺结节患者的体质偏颇不一，多为虚实夹杂，虚则常见气虚质、阴虚质，实则以气郁质、湿热质多见，亦有兼夹体质。在肺结节的防治过程中，中医当四诊合参，辨证与体质相结合，因人制宜，早预防、早诊断、早治疗，实现对肺结节患者的综合管理，以阻断肺结节向肺癌的转化。

4 中医“六位一体”全程管理模式指导肺部结节防治

4.1 未病先防

中医整体观念强调心身合一，“未病先防，已病防变”也是中医治未病的重要思想。“六位一体”全程管理模式更多的关注是“整体的人”，而非“局部的病”，强调身心健康，在对肺结节的预防中提出关注身心整体健康，预防始动因素。具体措施：①起居有时，人体气血存在“暮入朝出”的规律，按时作息，及时避外邪，避免接触六淫邪气、香烟及有害气体等因素，养足气血以抗邪。②饮食有节，“饮食有节……故能形与神俱”，饮食要有节制，不能随心所欲，饥饱适中，食之有时；同时需要辨识体质，食物的“四气五味”需与自身体质相对应。饮食不节会伤脾，肺脾为子母之脏，脾伤则及肺，肺气宣发肃降失常，影响气血津液的输布，则会导致肺部疾病的产生。③喜怒有常，肝主疏泄，与情志关系密切。日常生活中，应当注重控制情绪、关注心理健康，可以根据自身身体状态，选择适合自己的五行音乐；定期参加心理评估，并适时寻求专业人员的帮助，使得全身气机调畅，气血调和。④劳逸有度，中医运动疗法可以提高人体的精、气、神，通过动形体以蓄精，理呼吸以练气，调意识以养神，使人体意气相随、形神兼备。常见的运动有八段锦、气功、太极拳、五禽戏等。

4.2 已病防变

现代对肿瘤的研究提出肿瘤的“土壤”学说，认为肿瘤的发生发展与肿瘤微环境（包括局部肿瘤微环境以及肿瘤患者身体的大环境）关系密切，当微环境发生了适合肿瘤的发生发展的特定变化，人体就会出现基因改变，发生肿瘤性疾病，出现增殖、转移等进展[16]。同理，肺结节的发生发展也离不开特定的“土壤”，包括影响人体的外环境与自身的内环境。外环境是外来致病因素的主要来源，包括生活环境和自然环境；内环境指人体生理、病理状态，其异常改变是肺结节萌芽的土壤，比如脏腑功能失调、痰湿凝聚、气滞血瘀、气血失调、正气不足等。患者大多是在体检过程中发现肺结节的，临床上症状常常不典型，或无症状，甚至有时候会出现“无证可辨”的情况。

中医对肿瘤相关疾病的治疗，总体思路以辨证论治为主，在此基础上，结合三因制宜，即因人、因时、因地制宜。“六位一体”全程管理模式中的中医辨证施药就是对通过中医四诊收集到的肺结节病史、临床症状体征加以分析、综合，阐明疾病的病因、性质、发病部位以及邪正盛衰的关系，从而明确疾病的本质，以扶正固本、解毒散结为总体治法，结合“三因制宜”、“以人为本”，做到标本兼治、增强免疫力，同时配合中医辨证给予饮食、运动、心理疏导、音乐疗法及针灸理疗疗法，促进结节的消失，或阻止其继续增长，最终防止肺结节向肺癌的转化。

4.3 瘥后防复

在临床上，肺结节的检出率越来越高。在一项对肺癌高风险，无症状调查中发现，肺结节发病率在北美为23%、欧洲为29%，东亚为35.5%，诊断为恶性肺结节比例分别为1.7%、1.2%和0.54%，由此可见恶性肺结节占1.5%～7.4%[17]。目前西医对大于8mm或疑似恶性肺结节的治疗以手术切除为主，但对于术后的防复发及转移，缺乏有效的管理策略。中医认为患者术后正气亏损，余邪深伏，暗耗正气，故复发转移的发生。“六位一体”全程管理模式着眼于患者“正虚邪伏”的病机，在辨证论治的基础上，立足于症状与体征，四诊合参，以扶正祛邪为基本大法，益气养阴，清热解毒，化痰散结，同时配合中医辨证给予饮食、运动、心理疏导、音乐疗法及针灸理疗疗法，促进阴阳平衡，达到提高患者生活质量，预防术后复发转移的目的，诚如《素问·至真要大论》记载：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

在“六位一体”全程管理模式理论指导下，更多的关注肺结节患者，而非结节本身，正是中医“天人合一”思想的体现，在辨证论治的基础上，对肺结节患者从身体、心理、饮食起居等方面进行调整，达到综合治疗的目的。

5 小 结

结合现代医学及中医学对肺结节的研究，目前该病的病因尚不明确，亦缺乏公认的病名、辨证分型及有效的早期干预手段[18]。笔者对现代中医关于肺结节的研究进行梳理，认为该病是一种累及肺、脾、肝、肾多脏腑的、病机为虚实夹杂的疾病，治以散结、化痰、祛瘀、行气、扶正等法。鉴于目前对于肺结节病的中医理论、治疗手段及研究数据的缺乏，以临床上患者实际的症状、体征为立足点，笔者研究团队提出“六位一体”全程管理模式对肺结节进行综合临床管理，以中医辨证论治、以人为本为指导思想，采用中医辨证施药、针灸理疗、中医辨证施乐、体质辨识等方式，对患者的饮食、起居、运动、心理等多方面进行干预，管理该病的预防、发生及发展，从而减少肺结节的发生、降低肺结节向肺癌的转化率。