强直性脊柱炎中西医治疗临床研究进展

樊劲冲，高 毅，程 政，黄 涛，陈俭波

（1.南京中医药大学常州附院2020级硕士研究生，江苏 常州 213003；2.江苏省常州市中医医院骨伤科，江苏 常州 213003）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以腰背疼痛、脊柱僵直为主要表现的慢性疾病。AS主要累及脊柱、骶髂关节和四肢关节，晚期可出现腰椎活动受限、胸廓活动度减低、脊柱强直和畸形[1]。AS发病人群多为18～40岁的男性青壮年，男女发病率为2～3∶1[2]。

1 病因病机

目前西医认为AS病因虽不清楚，但多数人认为与遗传、环境及免疫等因素有关[3]。①遗传因素：临床研究结果表明AS的发病率主要跟遗传因素有关。LINDEN S等[4]研究表明，AS在同卵双生双胞胎中发病的概率为63.0%（17/27），在一代亲属中发病的概率为8.2%（441/5390），二代亲属为1.0%（8/834），三代亲为0.7%（7/997），从这些数据可以看出，AS的发病率跟血缘关系有密切联系。②环境因素：虽然AS的发生与遗传因素有很大关联，但是仅从遗传学的角度解释AS的发病机制未能让人信服，所以还应该考虑到环境因素，例如微生物感染。曾华等[5]研究显示AS患者既往肺炎支原体和衣原体感染率均明显高于正常人，表明AS可能为感染所诱发。③免疫因素：AS为自身免疫性疾病，那么AS的患者体内很可能会出现免疫细胞的异常。李天旺等[6]研究显示，活动期AS患者的外周血液、关节液中单个核细胞和滑膜细胞的白介素8水平明显高于正常人。

AS属中医“大偻”、“竹节风”等范畴。为邪实和正虚之证。邪实包括寒湿证、湿热证和血瘀证，正虚包括肝肾亏虚证和肾阳虚证。彭江云认为AS病机为阳虚邪凑，内有肝肾亏虚，外受风寒湿热邪气侵袭，合而为病，致局部气滞血瘀，痹阻关节，提出温肾强督、蠲痹通络的基本治疗原则[7]。李志远等[8]利用横断面调查法，并运用聚类分析法将AS分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及肝肾亏虚证四型，且统计结果显示证型与地域有关，岭南AS中医证型以湿热痹阻证比例最重。张金山等[9]研究AS患者磁共振下不同炎症阶段的骶髂关节变化与中医证型之间的关系，早期炎症主要表现为骨髓水肿，主要为肾虚湿热证，晚期炎症主要表现为脂肪浸润，主要为肾虚督寒证。朱婉华[10]总结朱良春教授对AS的治疗经验，认为AS阳虚为本、寒湿为因，以阴阳为纲，将AS分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。胡荫奇认为AS可分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾阴虚证、肾督阳虚证、瘀血痹阻证、痰瘀痹阻证六个证型，再依据不同证型结合病变部位进行加减，临床疗效显著[11]。李满意等[12]总结历代医家对AS的病因病机得出，AS多由先天禀赋不足，或房劳过度，肾督亏虚，筋骨失养；或感受外邪，致气血运行不畅，渐致痰浊瘀血相互胶结督脉，不通不荣，而为本病。可辨证分为虚邪瘀3候7型，邪实候（邪痹督脉证、湿热痹阻证、热邪痹阻证），正虚候（肾虚督寒证、肝肾亏虚证），痰瘀候（瘀血痹阻证、痰瘀互结证）。

2 治疗方法

2.1 西医治疗

据中华医学会风湿病学分会提出的AS诊断及治疗指南，首先推荐非甾体抗炎药作为一线用药，该类药物在AS的早期晚期都有效果，可以减轻晨僵和疼痛等症状，其疗效与药物剂量有很大关系。为了达到较好的治疗效果，建议长期服用。但是建议只服用一种非甾体抗炎药，因为同时服用两种或两种以上的非甾体抗炎药不仅起不到增加疗效的效果，反而可能会出现更多不良反应，造成严重后果。在最新的指南中认为抗风湿药物对于AS患者的中轴病变的疗效证据不足[13]，但是大量AS的患者应用抗风湿药物的结果显示，甲氨喋呤、柳氮磺吡啶等抗风湿药物可明显降低炎症指标，改善AS的外周关节炎症状[14]。药物效果不佳时，可选用局部糖皮质激素注射治疗，尤其是外周关节炎，但是注意频次每年不超过3次，多次关节腔注射容易引起不良反应[2]。

近年来，生物制剂如TNF－α拮抗剂等也被应用于治疗AS。TNF－α拮抗剂具有强大的抗炎能力，可以明显减轻AS患者的疼痛，缓解症状[15]。因TNF－α拮抗剂对早期及极早期AS患者疗效较好[16]，所以在面对起病急、病程短的年轻AS的患者中，首先推荐使用TNF－α拮抗剂。AS晚期患者指南推荐必要时可以选择手术治疗，如髋关节置换、脊柱矫形等手术治疗方式。

2.2 中医治疗

中药内服。赫军等[17]治疗脊痹寒湿犯腰证AS70例，观察组予独活寄生汤加减，联合中药熏蒸、埋针治疗和积极配合患肢功能锻炼，总有效率94.29%，各项观察指标均有明显改善。苏小军等[18]治疗163例肾虚督寒瘀阻和肾虚湿热瘀阻AS患者，肾虚督寒瘀阻证服用五劳七损方Ⅰ号，肾虚湿热瘀阻证服用五劳七损方Ⅱ号，结果中医证候积分及各项数据改善均优于常规西药治疗。王海琨[19]用脊痹汤内服联合两边背部膀胱经段注射玻璃酸钠治疗活动期AS，总有效率为92%，且均无不良反应。阎小萍等[20]提出以补肾强督法为核心，联合“五连环”和“综合强化序贯”治疗AS，并研发出补肾舒脊颗粒，取得良好治疗效果。王迪等[21]用腹针配合补肾强督祛寒汤治疗肾虚督寒型AS，总有效率为93.55%。马雪梅等[22]93例湿热痹阻型AS，常规组予双氯芬酸钠缓释片和柳氮磺吡啶片口服，观察组在常规组上联合强脊止痛汤结合夹脊穴埋线治疗。对照组总有效率为82.98%，不良反应率为6.38%。观察组总有效率为95.65%，不良反应率为2.17%。

中药外用。宋林萱治疗AS用自动中药熏蒸器熏蒸治疗，总有效率为91.7%，且未出现不良反应[23]。郭芫沅等[24]治疗AS68例，一组予常规西药口服治疗，另一组联合雷乌方加减中药熏洗治疗，配合相关的腰背和下肢功能锻炼，结果常规治疗加中药熏洗可明显改善AS症状、体征，且不良反应较少。陈君立等[25]用天柏金黄散外敷治疗湿热痹阻型AS，总有效率为80%，高于常规西药口服的53.33%，临床体征和炎症指标ESR、CRP改善均优于单用西药，且安全性较高。

针灸治疗。一般以华佗夹脊穴和腰部局部取穴为主，随症配穴治疗[26]。马明璐等[27]用针灸夹脊穴联合药物灸法治疗AS，总有效率为95.6%，高于常规治疗的80%，且生化指标、临床症状、脊柱和胸廓活动度改善均优于常规组。李大鹏[28]用温针灸八髎穴对比单纯针刺八髎穴治疗肾阳亏虚证AS，二者都可有效改善腰骶部疼痛，且温针灸在腰骶部压痛点指数方面治疗效果优于单纯针刺。刘学农等[29]予温针灸联合益肾蠲痹丸治疗AS，选择主穴夹脊穴，配穴为大椎、风池、肾俞等，总有效率93.33%，高于吲哚美辛和甲氨蝶呤口服的总有效率76.67%，两组治疗后晨僵时间、关节压痛指数和血沉都较治疗前有好转，且温针灸联合益肾蠲痹丸治疗效果更好，症状改善更明显。

推拿按摩。朱俐等[30]用推拿手法治疗AS45例，先用掌根揉法放松肌肉，后用点揉弹拨等强刺激手法刺激治疗，临床总有效率达91.11%，可有效缓解疼痛和活动不适等症状。谢忠祥等[31]用中药内服结合推拿针灸治疗AS56例，总有效率为96.43%，明显高于常规西药治疗的71.43%。张巍巍等[32]对120例AS患者予每周两次推拿加腧油推法，联合每日1次针刺夹脊穴，随证补泻，再配合每日的适当锻炼，平均治疗5个月后优良率86%，总有效率为100%。贾峻等[33]在常规西药治疗的基础上配合补肾通督推拿法联合治疗AS60例，疗效明显优于单纯口服西药治疗。

针刀治疗。通过针刀松解受损关节局部软组织的粘连、瘢痕，能不同程度恢复弓弦力学系统的应力平衡，从而改善肢体活动功能[34]。王志锐[35]先用小针刀松解患处肌肉和韧带，再在百会穴、身柱穴、腰阳关穴、风府穴、长强穴、大椎穴、至阳穴以及命门穴等穴施温针灸，对比口服塞来昔布胶囊治疗，小针刀联合温针灸总有效率更高，能有效缓解脊柱僵硬和疼痛等不适症状。刘德玉用针刀结合内服中药治疗肾虚督空、痰瘀互阻型早期AS，疗效明显优于常规西药治疗[36]。卞俊荣[37]在常规治疗联合补肾壮督汤内服的基础上加用小针刀闭合松解术，结果中医证候评分、Schober试验指数、胸廓试验指数、晨僵时间均优于对照组。陈俐等[38]采用基于经络腧穴理论的针刀治疗方式治疗AS，用小针刀刺入督脉压痛点如脊椎棘突、脊上韧带及棘间韧带等位置，减轻关节压力。经过小针刀治疗后大部分患者疼痛症状减轻，活动度改善，有效率达到94.03%。

3 小 结

中医治疗AS有价廉效优和不良反应少等优点。但是缺乏统一的疗效评价标准，治疗机理研究也尚不明确。因此，要在规范化诊疗的基础上运用多种方式联合治疗，以提高临床疗效。