玉液汤治疗糖尿病及其并发症临床应用概述

王成朋，黄生维，王淑美，周杨琳

（1.重庆医科大学2018级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016；4.重庆市铜梁区中医院，重庆 402560）

玉液汤首载于《医学衷中参西录》，为清代张锡纯的著作，原方由生山药、生黄芪、知母、生鸡内金（捣细）、葛根、五味子、天花粉七味药物组成。张锡纯述消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也……若肺体非热，因元气不升，不能使津上乘，当用升元气以止渴，导之上升，此拙拟玉液汤之义也。玉液汤方中以黄芪补中益气、提升元气，葛根助黄芪提升元气兼能生津止渴，黄芪合葛根在升提元气的同时载津液上乘濡养清窍；天花粉、知母、山药协滋真阴润燥、兼清虚热，鸡内金强健脾胃生化功能，五味子酸收能封固肾关、使水饮濡润于中上二焦。全方有益气养阴之功，主治气阴亏虚证。现就玉液汤在治疗糖尿病及其相关并发症的临床应用综述如下。

1 糖尿病的治疗

目前国内糖尿病发病以2型糖尿（T2DM）病居多，其发病机制是胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌减少或相对减少的代谢性疾病。其患病率呈上升趋势，2015至2017年达到11.2%。针对此现状，有部分医者开展了临床研究探讨玉液汤在治疗2型糖尿病中的作用。一项Meta分析[1]收集了Pubmed、CNKI、VIP、万方医学网自建库至2014年9月1日的玉液汤文献，分析显示运用玉液汤治疗糖尿病的症状、体征、血糖改善的显效性、总有效率均显著优于对照组。白洁[2]对比单纯西药治疗与西药联合加味玉液汤治疗2型糖尿病患者共326例，结果联合使用中药组全天血糖标准差（SDBG）、1天内平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、胰岛素抵抗指数水平、FPG、2hPG、HbA1c水平均低于对照组，空腹胰岛素（FINS）、胰岛素分泌指数水平高于对照组，结果加味玉液汤联合西药治疗T2DM降低血糖效果显著。吕萍等[3]通过临床研究发现，胰岛素联合玉液汤治疗组与单纯胰岛素治疗组相比，空腹与餐后2小时血糖均显著降低，同时患者胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋胆固醇明显低于对照组，高密度脂蛋白胆固醇高于对照组。多个临床研究针对糖尿病气阴两虚型进行对照试验，均提示加用了玉液汤的治疗组临床疗效更确切，中医症候与血糖、血脂水平更低，安全性更高，预后更好。颜国富[4]在以玉液汤为基础方，结合“久病入络”的观点，加予活血祛瘀通络之品，临床疗效较好。

2 糖尿病并发症的治疗

糖尿病心脑血管病变。糖尿病患者动脉粥样硬化的患病率较非糖尿病患者明显增高，其导致的心脑血管病变是糖尿病严重并发症之一，易引起冠心病、脑血管意外等疾病。近年来，中医对糖尿病心脑血管病变的病因、病机和治疗方法进行了一定的理论研究，主要有伏邪理论、络病学说、开阖枢理论和毒邪理论等[5]。符宇等[6]所在的课题组借鉴“癥瘕积聚”理论并结合临床实践和实验研究提出了糖尿病心脑血管病变“脉积”理论，认为此病变以气虚为本，病理产物痰、瘀堵塞脉管，致使脉络管腔狭窄，从而产生血管病变。研究表明糖尿病心血管病的中医证型多以痰阻心脉证、气虚血瘀证为主，杨艳梅[7]等在玉液汤的基础上加生晒参、麦冬、当归尾、丹参、地龙等药物组成通络玉液汤对糖尿病大鼠进行干预后发现通络玉液汤不仅可以明显降低血糖、血脂，还能减少糖尿病的血管纤维化，从而减少罹患心血管病的风险。

糖尿病肾病。我国糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）约占终末期肾病（End-stage Renal Disease，ESRD）原发病因的16.4%。金艳[8]用玉液汤合六味地黄丸加味治疗气阴亏虚型糖尿病肾脏病取得满意效果，并通过临床对照试验得出，加用中药治疗组在改善DKD症状，降低尿蛋白排泄率方面优于对照组，且临床未发现不良反应。刘群英[9]认为在使用以玉液汤为基础方的汤剂治疗，尿中白蛋白降低，对糖尿病并发肾病疗效显著。常快乐[10]等通过试验得出，玉液汤联合氯沙坦钾治疗DKD患者组血浆肌酐（cr）、胱抑素（CysC）、尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2-MG）、24小时尿蛋白定量（24h-UPE）水平和脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）水平较对照组低，血浆脂联素（APN）水平高，以此推断玉液汤联合氯沙坦可更好地保护早期DKD患者的肾功能，可能与其提高血浆APN水平和降低LP-PLA2水平，改善血管内皮功能有关。

糖尿病周围神经病变。郭晓燕教授将糖尿病周围神经病变总结为“消渴痹症”，辨证分为气阴两虚、痰瘀滞络，阴阳两虚、痰瘀滞络，阳虚寒凝经络和气阴两虚兼湿热（毒）四型，其中气阴两虚、痰瘀滞络型予以玉液汤、桂枝茯苓丸、黄芪虫藤饮加减；气阴两虚兼湿热（毒）型选方玉液汤合四妙散合五味消毒饮加减临床疗效显著[11]。胡天赤[12]、张姝[13]通过临床对照试验，发现在糖尿病周围神经病变患者的治疗中加用玉液汤合当归四逆汤加减，可以明显修复神经传导速度，且临床疗效优于单纯西医治疗组。

糖尿病眼病。糖尿病在眼部的病变，根据其不同阶段的临床表现，分别属于“视赡昏渺”、“暴盲”、“云雾移睛”、“血灌瞳神”等范畴。有研究[14]发现某些眼底体征与中医证素之间存在相关性：视网膜水肿与气虚血瘀水停相关；微血管瘤以及出血的重要病机特点是气虚血瘀；黄斑前膜的潜在病机为肾阳虚衰。糖尿病性黄斑水肿（DME）是发达国家四大致盲性眼病之一，何路等[15]应用玉液汤合温阳活血利水方治疗该病，患者黄斑厚度、视力改善明显，血清可溶性E选择素（sE-sel）、血管内皮生长因子（VEGF）表达下调，与西医治疗组对比具有更高安全性。

糖尿病其他并发症。曹晓华等[16]面对妊娠期糖尿病患者时，首先建议控制三餐饮食、定时定量进餐，适当进行有氧运动，在此基础上应用玉液汤合泰山磐石散，使孕妇血糖水平控制良好，减少因高血糖引发的不良妊娠结局发生率。赵志祥等[17]通过临床试验证明玉液汤能改善肥胖型2型糖尿病患者的脂代谢和临床症状，同时能降低血糖水平、调节肠道菌群，并且疗效优于单纯西医。张莞然等[18]用玉液汤加减治疗因血糖控制不佳引发的皮肤瘙痒，使瘙痒程度和面积减少，发作频率和持续时间降低。

3 讨 论

相关网络药理学研究发现玉液汤能调节神经活性配体-受体通路，起到抗炎作用，对T2DM的治疗有直接作用。该方通过胆汁分泌通路诱导胰高血糖素样肽-1的分泌，调节肠道菌群，减少餐后血糖的上升。该经典方能通过多靶点、多通路调节胰岛敏感性，起到治疗2型糖尿病的作用[19]。药理研究证实黄芪具有提升免疫功能，调节胰岛素释放等功用。葛根能降低血糖调整血脂。五味子能促进糖元生成，调节机体免疫功能。鸡内金可调节血脂、改善血流动力学指标，提高消化功能。山药助消化。知母促进糖尿病模型大鼠外周骨骼肌对葡萄糖的摄取。联用可降低血糖水平、增强机体免疫力的功用。气阴亏虚、燥热内生为2型糖尿病的基本病机，基于此病机对于2型糖尿病相关并发症的治疗，凡是符合相应阴虚燥热之证型皆可选用玉液汤治之。