血府逐瘀汤对心血管疾病炎症介质影响的Meta分析

贾冬冬 王曼曼 高毅洁 国倩倩 杨 睿 张馨月 张冬梅

(北京中医药大学东直门医院，北京，100007)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是世界范围内的首要死因和致病因素[1]。CVD在中国约占人口死亡病因的40%[2]。近些年，其发病呈现年轻化趋势，越来越多的证据证明，心血管事件(尤其是心力衰竭)的发生在年轻人(18～45岁)中呈现持续增长的变化[3]。2013年，世界卫生组织启动了全球行动计划，主要集中于4项重大非感染性疾病的预防和管理，包括CVD、癌症、糖尿病和慢性呼吸性疾病，其中，CVD的防控则是工作的重中之重[1]。炎症是心血管疾病发生发展的核心，可通过抑制生长因子、增加分解代谢、干扰信号稳态等多种途径影响CVD的进展，因此靶向抗炎治疗可减轻心肌和动脉的损伤，是降低CVD残余风险的潜在策略[4]。

血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，方由桃红四物汤合四逆散及桔梗、牛膝而成，活血化瘀不伤正，疏肝理气促血行，同时桔梗能够引药上行，牛膝可引瘀血下行，诸药和合，共奏理气活血之功。临床及药理学研究证实，血府逐瘀汤可通过保护血管内皮细胞、抑制炎症反应、抗血小板聚集等多方面改善CVD的发展和预后[5]。因此本研究拟系统评价血府逐瘀汤对临床常见炎症介质的影响，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 应用Pubmed、Embase、Cochrane Library、国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database，CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database，CCD)进行文献检索。检索时间从建库至2020年7月，通过主题词结合自由词的方式制定检索策略，中文检索词包括：血府逐瘀、炎症、炎症因子、炎症介质、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)等；英文检索词包括：Xuefu Zhuyu、Inflammation、Innate Inflammatory Response、Inflammation Mediators、Tumor Necrosis Factor-alpha(TNF-α)、C-Reactive protein(CRP)、Randomized Controlled Trial(RCT)等，根据数据库要求建立相应的检索式。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验。

1.2.2 研究对象 满足不同类型心血管疾病诊断标准(冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)的患者。

1.2.3 干预措施 观察组单独使用血府逐瘀汤(加减)或在常规治疗基础上联合应用血府逐瘀汤(无剂型限制)；对照组常规治疗或安慰剂治疗。治疗疗程≥2周。

1.2.4 结局指标 主要结局指标为C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α；次要结局指标为超敏反应蛋白、白细胞介素-6。

1.2.5 质量评价标准 由2名研究者依据Cochrane手册对纳入的随机对照试验进行质量评价，然后进行交叉核对，如有分歧，由课题组第3名研究者介入讨论并确定评价结果。评价标准包括：1)随机序列的生成；2)分配隐藏；3)对受试者和实验人员施盲；4)对结局评价者施盲；5)结果数据完整性；6)选择性报告结果；7)偏倚的其他来源。

1.3 排除标准 1)中英文重复发表的文献；2)观察组包含除血府逐瘀汤(不限剂型)外的其他中药制剂或中医疗法；3)对照组包含有中医药治疗；4)机制研究、经验或综述等无法提取数据的文献；5)不含有结局指标的试验研究。

1.4 诊断标准 满足不同类型心血管疾病相应诊断标准(冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)。

1.5 资料提取 由两名研究者独立筛选文献、进行资料提取，然后进行交叉核对，如有分歧，由课题组第三名研究者介入讨论并确定纳入结果。资料提取内容包括：1)纳入文献的基本信息：第一作者、发表年份、纳入样本数量及研究对象的基本资料(年龄、性别、病程等)；2)干预措施的具体细节：观察组和对照组的用药方案和疗程；3)结局指标：C反应蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6的均值和标准差。

1.6 统计学方法 应用RevMan5.3对提取的数据资料进行Meta分析。对于纳入的文献进行异质性评价，若P≥0.1，或I2≤50%，则认为异质性无统计学差异，可采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，或I2>50%，则认为异质性显著，应采用随机效应模型进行分析。异质性显著时可采用敏感性分析或亚组分析进行处理，或仅进行描述性分析。对于计量资料，若同一检测指标应用相同的单位表示，则采用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)为分析统计量；若单位不同，则应用标准化均数差(Standardized Mean Difference，SMD)为分析统计量。并通过漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索共获取582篇文献，通过排除重复及不符合纳排标准的文献，共纳入23项RCT，包括2 274例患者，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入研究的基本特征见表1。文献质量评价依据Cochrane手册进行评估。见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 血府逐瘀汤对炎症介质CRP的影响 8篇文献[6-7，11，13，15，21，24，27]报道了血府逐瘀汤对心血管疾病炎症介质C反应蛋白的影响，异质性检验I2=95%，P<0.000 01，存在较大的异质性，采用随机效应模型进行分析；合并效应量，提示血府逐瘀汤联合常规治疗可显著降低C反应蛋白的水平(SMD=-2.04，95%CI为-2.82～-1.26，P<0.000 01)。见图2。针对研究间的异质性，采取逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，发现C反应蛋白分析结果未发生明显变化，提示单个研究对异质性影响不大。

图2 血府逐瘀汤对炎症介质C反应蛋白影响的森林图

2.3.2 血府逐瘀汤对炎症介质超敏C反应蛋白的影响 14篇文献[8，10，12，14，16-20，22-23，25-26，28]报道了应用血府逐瘀汤治疗心血管疾病，对炎症介质超敏C反应蛋白的影响，异质性检验I2=94%，P<0.000 01，存在较大的异质性，应用随机效应模型进行Meta分析；合并效应量，提示在常规治疗的基础上联合应用血府逐瘀汤，对超敏C反应蛋白水平影响显著(SMD=-1.46，95%CI为-1.96～-0.96，P<0.000 01)。见图3。针对研究间的异质性，采取逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，发现异质性检验结果和超敏C反应蛋白分析结果未发生明显变化，提示所得结果较为稳定。

图3 血府逐瘀汤对炎症介质超敏C反应蛋白影响的森林图

2.3.3 血府逐瘀汤对炎症介质肿瘤坏死因子-α的影响 7篇文献[9-10，12，17-19，23]报道了在治疗心血管疾病中，血府逐瘀汤对肿瘤坏死因子-α表达的影响，异质性检验I2=85%，P<0.000 01，存在较大的异质性，应用随机效应模型进行分析；合并效应量，提示血府逐瘀汤的应用可显著降低肿瘤坏死因子-α的表达(SMD=-1.25，95%CI为-1.68～-0.83，P<0.000 01)。见图4。针对异质性进行敏感性分析，发现剔除刘艳军等[12]研究，异质性检验I2=9%，P=0.36，合并效应量，经分析比较，考虑研究异质性可能来源于观察组和对照组间较大的年龄差(SMD=-1.44，95%CI为-1.63～-1.25，P<0.000 01)。

图4 血府逐瘀汤对炎症介质肿瘤坏死因子-α影响的森林图

2.3.4 血府逐瘀汤对炎症介质白细胞介素-6的影响 5篇文献[9-10，17，19，23]报道了应用血府逐瘀汤治疗对白细胞介素-6水平的影响，异质性检验I2=75%，P=0.003，存在较大的异质性，应用随机效应模型合并效应量，提示在心血管疾病治疗中，联合应用血府逐瘀汤对炎症介质白细胞介素-6的影响差异有统计学意义(SMD=-1.08，95%CI为-1.45～-0.70，P=0.003)。见图5。采取逐篇文献排除法进行敏感性分析，发现剔除李红超[19]研究，异质性检验I2=50%，P=0.11，异质性较前降低，合并效应量SMD=-0.90，95%CI为-1.18～-0.62，P<0.000 01，经分析比较，发现该项研究观察组未联合应用西药常规治疗，提示异质性可能来源于干预措施的不同。根据用药疗程进行亚组分析，进一步查找异质性来源，发现研究间的异质性还与受试者用药疗程相关。见图6。

图5 血府逐瘀汤对炎症介质白细胞介素-6影响的森林图

图6 血府逐瘀汤对炎症介质白细胞介素-6影响的亚组分析

2.4 发表偏倚 选取炎症介质超敏C反应蛋白(共14项研究检测该指标)进行发表偏倚检验，漏斗图左右分布不对称，提示存在发表偏倚。见图7。考虑与临床试验“阳性”结果较“阴性”结果更易发表相关，可能影响系统评价结果的真实性和可靠性。

图7 14项研究超敏C反应蛋白比较漏斗图

3 讨论

炎症反应是CVD发生发展的核心因素，炎症标志物不仅可以辅助CVD的检测，且可监测疾病治疗效果及预后。本研究选取C反应蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6作为血府逐瘀汤抑制心血管疾病炎症反应的检测指标，具有重要意义。C反应蛋白是一种急性期蛋白，是多种非传染性炎症性疾病的临床标志物，近些年，C反应蛋白已从简单的炎症标志物，转变为心血管事件独立且有价值的预测因子，且在临床实践中，已被确认为心血管事件发生的独立危险因素[29-30]。C反应蛋白水平升高，与心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗术后心脏猝死和再狭窄、无症状性心血管疾病及缺血性脑卒中等心脏并发症的发生率显著相关[31]。超敏C反应蛋白用于测定血清中低水平的C反应蛋白水平，检测更为灵敏[32]。一项针对绝经后妇女进行的病例对照研究显示，与同型半胱氨酸、脂质水平和其他炎症标志物相比，血清超敏C反应蛋白是心血管风险的最强预测因子[33-34]。因此，通过观察超敏C反应蛋白的动态变化，可以判断心血管事件的发展和预后。肿瘤坏死因子-α是一种强有力的促炎和促动脉粥样硬化的细胞因子，临床实践发现，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等免疫性疾病与心血管疾病发病密切相关，可导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，应用抗肿瘤坏死因子治疗后，发现心肌炎症减轻，心肌灌注增加，进而可改善心血管功能及多项心脏指标[35]。白细胞介素-6是一种多功效的炎症介质，在动脉粥样硬化中，白细胞介素-6可调解脂质代谢和炎症细胞的浸润，通过增加基质金属蛋白酶的合成，降解细胞外基质，促进斑块的进展和破裂[36]。已有研究显示，重组人白细胞介素-6单克隆抗体托珠单抗，可抑制非ST段抬高型心肌梗死的心脏炎症反应，同时减少心肌肌钙蛋白T的释放[37]。

基于临床随机对照试验研究，Meta分析结果显示，在常规治疗基础上，联合应用血府逐瘀汤，可显著降低炎症介质C反应蛋白、超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的表达，提示血府逐瘀汤可通过调控炎症反应途径，改善炎症状态。现代药理学研究发现，血府逐瘀汤可通过提高体内一氧化氮水平，改善内皮功能，促进血管新生；还可通过抑制炎症介质的释放和表达，减轻炎症反应对心肌的破坏，从而达到保护心肌的作用[38]。基于网络药理学分析结果发现，血府逐瘀汤可作用于冠心病的关键靶点，与白细胞介素-6、趋化因子配体2、白细胞介素-1β和基质金属蛋白酶-9等靶基因，肿瘤坏死因子和白细胞介素-17等炎症信号通路关系密切[39]。且既往研究证实靶向抗炎治疗可显著改善心血管疾病的症状和预后[35，37]。因此我们认为血府逐瘀汤可通过调控炎症机制，延缓心血管疾病的进展。

但本Meta分析尚存在一些不足，所纳入的23篇文献均为中文文献，仅8篇文献报道了随机序列的生成，1篇文献报道实施单盲，均未详细描述分配隐藏实施方法，整体文献质量偏低。因Meta分析是二次分析方法，其证据的可靠性基于原始文献的质量，由于本研究的原始文献质量偏低，在一定程度上限制了该研究结果的可信度。另外，本研究存在发表偏倚，使得分析结果更容易倾向于“阳性”，易于高估药物的实际作用效果。基于Meta分析结果的可靠性根源于原始文献的报告和质量，因此，进行中医药相关临床试验研究设计时，应严格遵守CONSORT声明对RCT内容的要求，尤其需要重视随机序列生成的方法、分配隐藏和盲法的实施等，这与RCT的质量密切相关。另外，在研究结果发表时，需要重视选题和良好设计实施的阴性结果，而非单纯追求阳性结果。通过提升RCT质量，减少发表偏倚，为Meta分析结论的得出提供更加可靠的循证医学证据。