精索静脉曲张腹腔镜或显微镜下精索内静脉高位结扎术对患者精液质量影响

余 莉 梅建勇 李 甜 李 迁

1.湖北省武汉市黄陂区人民医院(430300)；2.湖北省中医院

精索静脉曲张(VC)可导致精子生成和分泌障碍、精液质量降低，是诱发男性不育症的主要因素之一[1]。VC发病涉及静脉瓣膜功能障碍、静脉管壁组织结构异常、肠系膜上动脉和腹主动脉压迫等多种，以患侧阴囊肿大为主要临床症状，部分患者伴随阴囊隐痛、坠胀感。对中重度VC手术是主要治疗方式，术式包括开放高位结扎术、腹腔镜手术、显微镜手术等多种。随着微创技术发展及微创理念的推广普及，腹腔镜手术、显微镜手术等在中重度VC的治疗中应用越加广泛，其中腹腔镜微创手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，而显微镜手术具有视野清晰、微创、精准等特点，两种微创术式均在临床应用中取得满意疗效。但目前关于不同微创术式治疗VC的疗效及对精液质量影响的差异仍存在争议[2-3]，缺乏前瞻性临床对照研究以验证不同术式的效果。因此本文对120例中重度VC患者开展前瞻性随机对照研究，探讨腹腔镜下或显微镜下精索内静脉高位结扎术治疗VC的疗效及对患者精液质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性随机对照研究，研究方案通过本院伦理委员会审核。采用随机数字表法将2018年6月-2020年6月本院收治的VC患者120例分为两组各60例。纳入标准：①根据《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[4]诊断VC；②经保守治疗无改善；③单侧发病，VC严重程度≥Ⅱ度；④精液质量降低，无避孕措施下1年内配偶未孕；⑤首次接受精索静脉结扎治疗；⑥依从性良好，能够配合手术治疗；⑦签署知情同意书。排除标准：①其它疾病继发VC；②合并严重肝肾功能不全、心肺疾病等不能耐受手术治疗；③存在盆腔、腹膜后手术史；④精神异常等无法配合治疗及随访。

1.2 治疗方法

①腹腔镜组：接受腹腔镜下精索内静脉高位结扎术。患者术前准备完毕后取头低足高位，气管插管全身麻醉后于脐下切开置入气腹针建立二氧化碳气腹，气腹压力10～13mmHg，然后拔出气腹针置入套管(10mm)及腹腔镜，并于左右麦氏点作切口置入套管(5mm)建立手术器械通道；在腹腔镜监视下于内环口上方寻找精索血管、输精管，剪开腹膜、暴露精索，将精索静脉游离并结扎，避免损伤临近血管、神经等组织，确认无出血后将腹腔内二氧化碳排出，退出器械，缝合切口。②显微镜组：接受显微镜下精索内静脉高位结扎术。患者术前准备完毕后实施连续硬膜外麻醉，在腹股沟外环下方作横切口2cm，逐层切开皮肤、皮下组织，充分暴露精索并提起行钝性游离，将精索内外筋膜切开，在手术显微镜下分辨输精管、精索淋巴管等结构，注意保护睾丸动脉、淋巴管、神经等，若精索内结构难以分辨可滴加盐酸罂粟碱诱发睾丸动脉扩张、搏动；逐一探查精索静脉穿支、睾丸引带静脉、精索外静脉等并结扎。术中注意保护临近血管、神经等组织，曲张静脉结扎完毕后检查有无漏扎、出血后还纳精索，缝合切口。

1.3 观察指标

①围手术期指标。记录患者术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间等围术期指标较。②手术前后精液质量。在术前及术后1年精液质量检测，检测精子浓度、向前精子运动率、精子存活率、精子活动率、精液量。③手术前后性激素水平。术前及术后1年，抽取患者空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附试剂盒检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)水平。④术后1年自然致孕率。术后随访1年，记录患者自然受孕情况。⑤并发症发生率及复发率。记录患者术后阴囊水肿、鞘膜积液等并发症及复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

显微镜组年龄25.1±4.9岁，体质指数21.2±3.6 kg/m2，VC发病在左侧41例、右侧19例，VC分级为Ⅱ级8例、Ⅲ级52例；腹腔镜组年龄25.2±4.8岁，体质指数21.3±3.6 kg/m2，VC发病在左侧44例、右侧16例，VC分级为Ⅱ级7例、Ⅲ级53例。两组基础资料无差异(P>0.05)。

2.2 围手术期指标比较

显微镜组手术时间大于腹腔镜组，排气时间、住院时间小于腹腔镜组(均P<0.05)，术中出血量两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.3 手术前后精液质量比较

术后两组患者精液质量指标均较术前提高，且显微镜组高于腹腔镜组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后精液质量比较

2.4 手术前后性激素水平比较

术后两组血清FSH、LH水平均低于术前，T水平高于术前，且显微镜组变化幅度高于腹腔镜组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后性激素水平比较

2.5 术后1年自然妊娠情况比较

术后1年，自然妊娠率显微镜组(28例，46.7%)高于腹腔镜组(14例，23.3%)(χ2=7.179，P=0.007)。

2.6 并发症及复发率比较

显微镜组总并发症发生率及复发率均低于腹腔镜组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症及复发率比较[例(%)]

3 讨论

男性VC发病率达15%～20%[5]，常见于青年男性，以左侧为主要发病部位。VC患者由于睾丸微循环障碍、局部代谢产物及毒性物质堆积、氧自由基损伤、局部温度失调等多种因素，可导致精液质量降低、畸形精子增多、生殖功能下降，成为男性不育的首要因素[6]。临床VC治疗可分为非手术和手术两类。非手术治疗主要适用于轻中度VC患者。手术治疗则主要适用于VC症状明显、精液质量显著下降致使不育及保守治疗无效患者，手术治疗方式又可分为传统开放性精索静脉高位结扎术、腹腔镜手术、显微镜手术、精索静脉栓塞治疗等，其中开放性手术对患者创伤大、住院时间长、手术并发症较多，临床应用逐渐减少[7]，精索静脉栓塞治疗存在栓塞剂进入循环系统及术后栓子脱落风险，实施难度大，临床推广应用受限[8]。腹腔镜手术、显微镜手术逐渐受到医患认可。

现今关于VC的微创术式选择仍存在争议，为此，本文开展了较腹腔镜下或显微镜下精索内静脉高位结扎术治疗VC疗效及对患者精液质量研究。结果显示，观察组手术时间大于对照组，排气时间、住院时间小于对照组，考虑原因为腹腔镜下高位结扎术操作简便，但对周围组织、内脏的影响较显微镜术式大，因而患者术后恢复时间增加。在精液质量方面，两组患者术后1年精液质量均较术前显著改善，且观察组改善程度优于对照组,表明两种术式均能显著改善VC患者术后精液质量，但显微镜下结扎术效果更佳。分析原因在于显微镜下操作能借助放大功能辨别VC部位，对曲张病变的精索外静脉、提睾肌静脉、精索静脉穿支等精准结扎，解除局部微循环瘀滞，从而更有效恢复睾丸功能、改善精子质量[9]。性激素水平是评价睾丸功能的主要观察指标，LH、FSH在精子生成中均发挥重要作用[10]。本次研究，两组患者术后血清T水平均升高，表明患者术后生精能力提高，LH、FSH水平均降低，考虑为T水平升高通过负反馈调节导致LH、FSH水平降低，显微镜组术后性激素水平改善效果优于腹腔镜组，术后1年自然妊娠率高于腹腔镜组，提示显微镜下精索内静脉结扎术能够更有效改善患者生殖功能。在并发症发生率及术后复发率方面，显微镜组均低于腹腔镜组。睾丸动脉占睾丸供血量2/3[11]，若睾丸动脉损伤，极易发生睾丸萎缩、生精小管损伤、内分泌功能降低、精液质量下降，而在腹腔镜手术中睾丸动脉、淋巴管易被误结扎，引发睾丸萎缩等并发症[12]，而若操作过程中为避免睾丸动脉及淋巴管损伤，易导致精索静脉结扎不彻底、术后复发率高；但在显微镜下实施手术，可将精索静脉逐条游离、结扎，保护临近神经、睾丸动脉、淋巴管等结构，若精索内结构难以分辨，还可滴加盐酸罂粟碱诱发动脉扩张、搏动，以保护睾丸动脉、避免误扎，相较于腹腔镜手术优势显著。

在本次研究获得如下体会：①在腹腔镜手术中，患者睾丸动脉由于气腹等因素易发生萎缩，术中难以辨认动脉和静脉，易误结扎睾丸动脉、引发睾丸萎缩等并发症；②显微镜手术可采用外环下切口或腹股沟管切口，理论上外环下切口由于不经腹外斜肌腱膜，手术时间短、患者痛苦小，但实际操作中外环下精索静脉数量多、分支直径小、睾丸动脉分支多，对于低年资医生而言完全结扎静脉较为困难；③在显微镜手术中，若睾丸动脉、精索静脉分辨不清，可滴加盐酸罂粟碱诱发动脉搏动进行辨认；④VC患者精索内动脉多附着于大静脉底部，结扎静脉时需予以注意。

综合上述结果，腹腔镜下精索静脉结扎术手术时间短、术中解剖标志明显；显微镜下精索静脉结扎术操作难度大、手术时间长，但疗效更佳、术后并发症少。临床可依据患者和医院实际情况选择合适术式。