脂溶性和水溶性碘对比剂在子宫输卵管造影中的比较研究

牛倩 段丽丽

中山大学附属第六医院生殖医学中心，广州 510610

输卵管阻塞性疾病是女性不孕的重要原因之一，国内文献报道发病率为20%～50%［1-2］。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是诊断不孕症的一种较为理想方法，临床上应用广泛。HSG 除了诊断价值外，还有治疗作用，可增加妊娠率，所谓的高妊娠率特别归因于脂溶性碘对比剂（碘油）［3-7］。然而，水溶性碘对比剂（碘水）的HSG，成像质量据说更好［1］。因此，碘油与碘水的选择仍有争议。

资料与方法

1、一般资料

回顾性搜集并分析中山大学附属第六医院生殖医学中心从2014年6月至2018年6月在不孕症门诊就诊的不孕症患者并进行了HSG 检查，具有完整的影像、临床资料，比较碘油和碘水HSG后的妊娠率和影像图像质量并进行统计学处理。本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会审批通过，且患者及家属知情同意。纳入标准：（1）原发或继发不孕至少6 个月；（2）有正常、规律性生活；（3）男方无不育症危险因素；（4）双相基础体温图，黄体期至少12 d。排除标准：（1）恶性肿瘤病史，既往有盆腔手术史；（2）双侧输卵管堵塞；（3）影像、临床资料不完整，随访中断。

2、方法

HSG 检查在月经周期结束后第3～10 天进行。采用了标准技术，检查前常规阴道冲洗、碘过敏试验。检查时患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露阴道和宫颈并消毒，用卵圆钳持球囊导管，经宫颈口将导管头端送入宫腔底部，注入3～5 ml空气或生理盐水充盈球囊，轻轻回拉导管，使球囊堵住宫颈内口，移去宫颈钳和窥阴器。透视下注入碘油或碘水对比剂，详细观察对比剂在宫腔和双侧输卵管充盈情况，注射器阻力过大或输卵管伞端见对比剂溢出时停止注入，用数字化X 线摄影（DR）胃肠机点片，保存图像，碘油造影者嘱患者24 h后随诊复查DR摄片；碘水造影者可15 min 后复查DR，观察对比剂在盆腔内涂抹、分布情况。由1 名副高职称以上放射科医师对影像进行评价，检查和评分如下。（1）宫腔轮廓；（2）输卵管充盈显影情况；（3）溢出进入腹膜腔；（4）对比剂在盆腔溢出、分布及吸收。不同项目被评估为“优秀”“良好”或“不足”。

3、统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2014 年6 月至2016 年3 月间采用碘油对比剂行HSG，符合纳入标准124例，年龄26.3～44.1岁，中位年龄29.0岁，不孕时间 19.2～32.4 个月，中位不孕时间 22.5 个月；2016 年4 月至2018 年6 月间采用碘水对比剂（76%泛影葡胺）行HSG，符合纳入标准501 例，年龄25.6～41.3 岁，中位年龄30.0岁，不孕时间18.3～24.9个月，中位不孕时间21.5个月；所有检查者均未发生严重不良反应。两组患者在年龄、原发性或继发性不孕、不孕时间等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

如表1 所示，碘油组HSG 影像优良率为95.97%（119/124），与碘水组［95.41%（478/501）］比较，差异无统计学意义（χ2=0.072，P=0.788）；碘油组术后妊娠率为38.71%（48/124），与碘水组［37.92%（190/501）］比较，差异无统计学意义（χ2=0.026，P=0.872）。但碘水HSG 免去碘油第2 天复查碘油涂抹、分布环节，便捷性优于碘油。在碘水对比剂作用下，壶腹皱褶更明显，10 min 后水对比剂显示分散和显著再吸收，而碘油似乎要观察到分散至少2 h 后，并可较长期存在盆腔内。

表1 两组不孕症患者HSG后妊娠率及显影质量优良率比较[例（%）]

讨 论

1、碘油与碘水对比剂HSG对妊娠率的影响

传统的HSG 检查方法是应用40%的碘化油5～10 ml作对比剂，尽管其有观察时间长、碘化油不易被吸收以及静脉逆流会形成油栓等缺点，但在一些研究文献中认为碘油的HSG 后妊娠率会升高的假设，因而尽管碘油HSG 有一定风险，但其始终是临床实际运用过程中难于取舍的一种选择［1-2，4，6，8-10］。但大多数文献认为碘化油可提高 HSG 后妊娠率的解释并不是基于前瞻性随机研究。目前还不清楚为什么这种高妊娠率会特别受到碘油对比剂的影响。Alpert等［3］及 Boer 等［4］前瞻性随机研究结果类似。本研究为625例回顾性分析研究，发现两组间妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这与大多数文献报道相类似［11-13］。

2、碘油与碘水对比剂HSG影像质量对诊断的影响

虽然碘油对比剂理论上应该提供一个更清晰和对比度更好的影像，在我们的研究中，这只适用于宫腔。这可能是由于碘浓度较高和油性对比相和水性黏液相的分离。水对比剂很可能穿透排泄管，与分泌产物混合，产生不清晰图像。碘浓度越低，宫腔图像密度越低。同样的理化性质使我们能够获得更详细的黏膜图像，这可以通过更频繁观察输卵管皱褶得到证明［2-8，14-16］。碘油对比剂可在腹腔和闭塞的输卵管中持续数月至数年，可能导致肉芽肿形成和异物反应等并发症［1-3，9，17-23］。水对比剂在腹膜腔内几乎立即弥散、稀释，15 min 内完全吸收，15 min 内即可形成对照图。为了患者舒适和临床方便，最好采用水对比剂。众所周知，HSG 的一个并发症是静脉或淋巴经对比剂静脉内灌注（发生率0%～6%）。对于油溶性对比剂，这可能导致油栓塞，但很少导致严重的心血管问题［3，8，10-11，24-26］。

常规HSG 使用碘油和碘水对比剂，对诊断影像和术后妊娠率无明显影响。常规碘油HSG 具有观察时间长、碘化油不易被吸收以及静脉逆流会形成油栓等缺点。而碘水对比剂具有等同碘油对比剂的影像效果，观察时间短，不易引起脂肪栓子的优点，更值得推荐。当怀疑宫腔畸形时，可考虑使用碘油对比剂。