开展产科麻醉安全降低剖宫产率

苏凤龙

【摘要】2010年世界卫生组织公布的报告中可以得出，中国剖宫产率当前已经提升至46.2%，美国剖宫产率最近几年提升到了30%。剖宫产经常被使用在母婴生命遭到威胁或孕妇难产时，作用是挽回生命，这样一种医学手段开始被人们随意的使用。相关数据报道的结果显示，除了选择一些并不是正常方式导致新生儿自身健康产生了问题外，选择剖宫产产妇的死亡率和病残率以及严重并发症的发生率要比阴道分娩提升了10倍、5倍、3倍。怎样有效降低剖宫产率，让产妇能够安全的生育，这开始变成目前妇产科不得不正视的问题。基于此，本文针对在产科从麻醉安全上降低剖宫产率问题进行分析与总结。

【关键词】产科；麻醉；剖宫产

Carrying out obstetric anesthesia to reduce the rate of cesarean section safely

SU Fenglong

Department of Anesthesiology， Maternal and Child Health Hospital， Chengde City， Hebei， Chengde， Hebei 067000， China

【Abstract】According to a report released by the World Health Organization in 2010，the cesarean section rate in China has risen to 46.2% in recent years，and that in the United States has risen to 30% in recent years.Cesarean section is often used when the lives of the mothers and babies are threatened or pregnant women have difficulty giving birth，the role is to save life and such a medical means began to be used at will. The results reported by the relevant data show that in addition to the choice of some are not normal ways to cause the newborns own health problems，the mortality rate，disability rate and the incidence of serious complications of women who choose cesarean section are 10 times，5 times and 3 times，which were higher than those of vaginal birth.How to effectively reduce the rate of cesarean section，so that women can give birth safely，this began to become the problem that current obstetrics and gynecology have to face up to.Based on this，this paper analyzes and summarizes the problem of reducing cesarean section rate from anesthesia safety in obstetrics.

【Key Words】Obstetrics； Anesthesia； Cesarean section

1 對剖宫产的再认识

2012年，在美国剖宫产率提升到30%之后，美国儿童健康以及人类发育研究所在2012年针对如何降低剖宫产率作为研究主体召开了相关会议[1]。大会对于降低剖宫产率当前的主攻方向进行确认，总结了使用首次剖宫产的具体原因，同时针对剖宫产手术的相关指征和引产以及产程管理和非医疗因素导致剖宫产等形成一定的共识。同时在《妇产科学》发表文章中得出，在美国首次剖宫产分娩之后再次进行剖宫产的妇女人数已经达到了90%以上；剖宫产不但使得手术并发症以及产褥期产生并发症的概率在不断提升，还对于产妇二次妊娠以及未来腹部外科手术带去了不同程度的影响，如子宫和肠道以及膀胱粘连都可能因为手术而误伤；增加的胎盘异常和子宫破裂对母亲以及新生儿生命带来灾难性的影响。鉴于与首次剖宫产存在关联的风险和其对于以后妊娠产生的影响，人们认为降低剖宫产相关并发症整体发生率最为可行的方法是不要进行首次剖宫产，最终尽可能降低母婴发病率和死亡率。2014年2月，美国妇产科学院和美国母胎医学会两个专业组织其在《美国妇产科学》杂志上进行了标题为《首次剖宫产的安全避免》的文章，在文章中提出了一个相对完整和十分清晰的实践思路以及切入点[2]。在我们国家，1988年国务院开始正式启动“农村孕产妇住院分娩补助项目”之后，2010年中国农村孕产妇选择住院的分娩率达到96.7%，孕产妇因为生产而出现的死亡率也从最开始的97/10万逐渐降低。在院外孕产妇生产的死亡率得到降低后，降低院内孕产妇的死亡率已经变成了战略发展重点。2009年以来，全面降低剖宫产率被提上议事日程，努力寻求降低剖宫产率的新思路 、新方法、新措施。2011年，原卫生部下发文件，主张分娩镇痛，降低剖宫产率。2014年，中美围产医学开展的五方峰会正式在美国芝加哥举办。在会议后参与会议的多个学会联合进行了公报的发表，提出需要建立将母婴安全作为重点，遵照医学发展作为准则，提升药物转化发展脚步，提倡当前团队医学的深化学习，呼吁采取产科麻醉的方式为产房安全提供保障[3]。除此之外，分娩镇痛出现的全新观念和全新的药物以及全新的给药模式使产妇在清醒状态下无痛苦和安全的分娩，其都是人类不断追逐的目标。分娩镇痛也使得当前广大育龄妇女获得了福音，可是在分娩镇痛过程中麻醉的安全性需要给予高度重视。当前很多麻醉方式都能够被使用在分娩镇痛中，其中包含了椎管内、 肌肉、静脉注射阿片类镇痛药物或者是选择注射局麻药，除此之外还需要进行N2O的吸入等。当前，椎管内阻滞是应用比较广泛同时也是最具安全性的一种分娩镇痛方式。当前强调的是椎管内分娩镇痛需要朝着个体化发展，需要按照麻醉科以及产科危险因素和患者自身的意愿以及产程进展和医院的治疗条件去进行选择。最近几年，伴随着临床与基础研究的持续深入，椎管内分娩镇痛无论是在时机还是采取的给药技术，和其影响因素以及安全性等多个观点都获得了更新。此外，其可能导致的产间发热等一系列并发症也获得了人们的高度关注。

2 产科麻醉对安全降低剖宫产率的重要性

从北美产科麻醉以及围产医学协会在芝加哥的正式成立，产科这一麻醉专业发展至今已经有半个世纪。产科麻醉这一理念的出现也为产科的发展和产房现代化以及母婴安全提供了全新的思路与发展理念，日后也能够为安全降低剖宫产率提供更多保证。产科麻醉师驻扎在产房，如同重症监护室一样，监控和管理包括分娩疼痛在内的状况，以确保母婴的安全[4]。

在剖宫产率高的诸多因素中，怕痛而选择剖宫产的妈妈比例相当高。石家庄“无痛分娩中国行”和温州15000名妇女的两项临床研究发现，在全面实施椎管内分娩镇痛之后，剖宫产率急剧下降，下降率高达10%。预计将改变产妇需要剖宫产的比例为24.6%～26%，初产剖宫产的比例为35.9%～36.9%的局面。与强制性的指标对比，这样一种具有人性化的医疗措施明显是受到大众喜爱的。在这多项研究里因为对母婴安全进行的考虑，不仅母婴相关临床指标并未产生恶化，而且剖宫产率、侧向切口率、产后出血率和输血率均有所下降，医院医疗事故赔偿金减少了10倍左右。在每年分娩数急剧增加的过程中，母婴产后出现的并发症也随之减少，说明随着椎管内分娩镇痛的广泛发展，母婴的整体安全性有所提高[5]。

2004年美国妇产科学院发布的报告中提出，产痛针对母婴会产生一定影响，缓解产痛有效且安全。2003年美国产科针对第二产程定义展开修订的同时，对使用椎管内分娩镇痛剂的妇女，第二产程的持续时间增加了1h；2014年，美国提出初产妇在第二产程时的时间可以达到4h，经产妇可以达到3h。之后，中国围产界彼此形成共识，主张使用新的产程图。通过对第一次剖宫产获得的多种医学指征能够得出，妊娠期出现高血压和胎位异常以及多胎妊娠和妊娠并发症而进行剖宫产占的比例很大，约占美国的1/3，上述剖宫产指征也占了很大一部分。在这些经常会出现的剖宫产原因中有很大一部分能够借助产科麻醉的帮助转为阴道分娩，包括：第一，妊娠期高血压孕妇未能引产或有非急症并发症危及母亲安全和儿童，可在脊柱镇痛下进行阴道分娩，尤其是轻中度先兆子痫患者；第二，腰硬联合麻醉下分娩成功率由38%提高到61%；第三，多胎妊娠分娩鎮痛以及手术室阴道分娩使得剖宫产率得到降低；第四，对于有内科重大器官疾病的女性，可采用多学科产前门诊会诊及分娩计划，避免出现大量剖宫产。未来随着二胎生育人数的增加，可能会使得瘢痕子宫妊娠率持续上升，进而导致剖宫产率急剧上升。在美国，因为地域发展存在的不平衡、人口密度相对较低，许多医院并没有设置产科并且也没有麻醉师全天值班，因此为了能够使得医生不受到一些负面情况的影响，需要尽量降低子宫有疤痕的阴道分娩率。与美国医院存在的问题相比，中国医院当前的规模相对要大很多，针对产科医生制定的值班制度也十分完善。麻醉师驻守产房24h，将产科麻醉与镇痛相结合，产科规范化手术，可使得瘢痕子宫妊娠阴道试产的成功率得到提升，从而降低剖宫产率。伴随着我们国家产科麻醉的持续快速发展，39家医院颁发了全新的数据显示，当前已经有大概59%的剖宫产人群其中涉及到了妊娠期出现高血压和多胎，胎位异常以及子宫瘢痕，无指征和产程异常以及珍贵的婴儿。高龄初产，能够在临床措施里获得很大的益处，从而安全地降低产科麻醉剖宫产率[6]。

3 产科麻醉具备的可行性以及发展现状

美国的产科麻醉开始迅速发展，从1940年只有一名专职产科麻醉师到北美产科麻醉以及围产医学会的最终成立。20世纪的末期，美国椎管中镇痛的渗透率提升到了70%，使得作为孕产妇死亡第六大原因的麻醉并发症滑落至第十位[7]。其中不可忽视的是，通过产科医生积极的努力，产后出血这一导致全球孕产妇死亡的核心原因，在同期排名第三。在2011年获得的统计结果才中，再次跌到了第四位。产科麻醉当前已经变成西医在产科领域发展的里程碑。

中国麻醉学分会产科麻醉学组其在2008年9月出版了《产科麻醉指南》之后，这一指南经历了1次修正。几年来，产科麻醉领域之间的学术交流仍然在持续进行，为这个年轻的分会提供了新的思路与纪律。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组和美国麻醉医师学会产科麻醉委员会将就“中国无痛分娩”及北美学会建立的国际七方交流平台加强学术交流产科麻醉和围产医学，提出需要安全地降低剖宫产率。

我国各医院开始有部分医院，包括基层医院，从最初的没有产科麻醉的项目到逐步设置和完善产科麻醉，其在实践过程中获得了非常理想的临床与社会效益，在极大程度上减少了医院剖宫产的数量。温州医科大学第二附属医院临床自然试验收入报告（待公布）显示，实施产科麻醉后的间接经济效益提升到了82%，同一时期医院总收入提升32%，剖宫产以及器械手术费用下降。然而，产科麻醉日后的普及可谓是任重道远，需要处置的问题也是多种多样的，真正发挥应有的作用，需要产科工作者以及大众的积极努力。

综上所述，产科麻醉当前的持续发展不但推动医学的进步，同时也属于一项利国利民，医学史上非常罕见的举措。尽管，产科麻醉当前仍然有许多知识和技能以及产房相关临床体系要求不断被完善，可是当前已经基本可以看到成效，“无痛分娩中国行”的实践也证明了其具备的可行性。相信在日后，伴随着产科麻醉这一亚学科的综合发展，广大孕产妇能够获得更多受益。

参考文献

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[3] L I U S ， L I S T O N R M ， J O S E P H K S ， e t a l . M a t e r n a l m o r t a l i t y a n d s e v e r e m o r -bidityassociatedwithlow-riskplannedcesareandelive ryversusplannedvaginaldeliveryatterm[J].CanadianM edicalAssociationJournal，2007，176（4）：455-460.

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[5] 侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J].中华妇产科杂志，2014， 49（10）：729-735.

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[7] 沈瑶，林建华，林其德，等.我国部分地区剖宫产率影响因素和指征分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）： 183-187.