NLR 和PLR 对ercp 术后并发急性重症胰腺炎关系

张倩倩 王桂周 陆启峰 王双平 周亚柏

经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ercp）属于微创手术，是指在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，以逆行显示胰胆管的造影技术。ercp 术后的并发症主要有胰腺炎、出血、感染以及消化道穿孔等，其中胰腺炎的发生率较高［1］，并且大多为轻中度急性胰腺炎，少数发展为重症胰腺炎，最终导致器官衰竭，可能危及患者的生命安全。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）主要的发病原因是胰酶异常激活后对胰腺自身以及周围器官产生消化作用，其主要特征为胰腺局部炎症反应［2］。中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）作为一种标志物能够反映炎症和免疫状态的结合，是反映中高性粒细胞数和低淋巴细胞数共同作用的指标［3］。据有关研究［4］表示，NLR和血小板计数与淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）均在高血脂症性急性胰腺炎（Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的诊断以及评估上具有预测价值。本研究旨在探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板计数与淋巴细胞比值对ercp 术后并发急性重症胰腺炎的关系以及NLR 和PLR 对ercp 术后并发急性重症胰腺炎的预测价值，为临床通过NLR 和PLR 预测ercp 术后并发急性重症胰腺炎提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取阜阳市人民医院消化内科2019 年10 月至2021 年1 月完成ercp 手术的103 例患者作为研究对象进行分析，根据疾病严重程度将患者分为轻中度（MAP/MSAP）组（n=85）和重症（SAP）组（n=18）。轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）/中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）组85 例患者，男性36 例，女性49 例，平均年龄（65.96±19.39）岁；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）组18 例患者，男性9 例，女性9 例，平均年龄（56.67±17.74）岁。两组的性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①在本院进行ercp 手术；②符合急性胰腺炎诊断标准［5］，诊断标准为：上腹部具有持续性疼痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度升高，其浓度高于正常值上限值的三倍；经腹部影像学检查，其结果显示其符合AP 的改变。以上三项中符合两项者即可确诊为患有AP。②无合并其他脏器功能障碍；③患者的临床资料完整；④术前血清淀粉酶水平正常；⑤患者及其家属均知情并同意参与本次研究。排除标准：①入院时已确诊有AP；②严重胆系感染者；③无法耐受内镜检查以及手术；④外院转入患者。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 急性胰腺炎分级标准

采用修订版Atlanta 分级（revised Atlanta classification，RAC）［5］对AP 患者进行严重程度的分级，其分级标准为：①轻症急性胰腺炎炎（mild acute pancreatitis，MAP）患者主要表现为没有器官功能障碍以及局部或全身并发症，其病死率极低，一般能在1～2 周内恢复，占AP 的80%～85%；②中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者主要伴随有短期（≤48 h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，除特殊情况外（坏死组织合并感染），病死率较低；③重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者具有持续（＞48 h）的器官功能障碍且病死率较高，主要占AP的5%～10%。诊断器官是否具有功能障碍的标准为改良Marshall 评分系统［5］，存在器官功能障碍即指任何器官评分≥2 分。

1.2.2 NLR、PLR 水平检测

在患者入院24 h 内采集晨起空腹静脉血5 mL，并以3 000 r/min 条件进行离心15 min，离心半径为10 cm，分离血清以备用［6］。采用BC-6900 全自动血液分析仪（型号：BC-6900，厂家：mindray 公司）进行全血细胞计数，NLR 值=外周血中性粒细胞数/淋巴细胞计数，PLR 值=血小板计数/淋巴细胞计数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，用t检验计算统计量，计数资料用n（%）表示，用χ2检验计算统计量。采用Spearman相关分析各组患者疾病严重程度与NLR 和PLR之间的相关性。采用多因素Logistic 回归分析ercp 术后并发急性重症胰腺炎的独立危险因素并且绘制ROC 曲线并计算ROC 曲线下面积（Area Under Curve，AUC）和截断值以及其对应的灵敏度和特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP/MSAP 组和SAP 组的NLR 和PLR 比较

比较MAP/MSAP 组和SAP组的NLR和PLR可知，MAP/MSAP 组和SAP 组的NLR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），MAP/MSAP 组和SAP 组的PLR进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 MAP/MSAP组和重症组之间NLR和PLR的比较（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

表1 MAP/MSAP组和重症组之间NLR和PLR的比较（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

n MAP/MSAP 组重症组t 值P 值85 18 NLR 6.61±1.55 10.97±3.45 8.400＜0.001 PLR 180.03±42.65 312.94±87.11 9.698＜0.001

2.2 NLR 和PLR 对ercp 术后并发急性重症胰腺炎关系

经Spearman 相关分析，患者的NLR 与患者ercp 术后并发急性重症胰腺炎呈正相关（r=0.233，P＜0.01），患者的PLR 与患者ercp 术后并发急性重症胰腺炎呈正相关（r=0.256，P＜0.05）。

2.3 分析ercp 术后并发急性重症胰腺炎的独立危险因素

以完成ercp 手术的患者是否发生重症急性胰腺炎为因变量（未发生重症急性胰腺炎=0；发生重症急性胰腺炎=1），以NLR 和PLR 作为自变量。多因素Logistic 回归分析结果显示，NLR 和PLR 是完成ercp 手术的患者发生重症急性胰腺炎的独立危险因素。见表2。

表2 完成ercp 手术的患者发生重症急性胰腺炎的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of severe acute pancreatitis in patients who completed ercp surgery

2.4 NLR 和PLR 对ercp 术后并发急性重症胰腺炎的诊断价值分析

绘制NLR 和PLR 诊断ercp 术后并发急性重症胰腺炎的ROC 曲线，ROC 曲线分析显示，NLR、PLR以及NLR 联合PLR 对应AUC 分别为0.751、0.665、0.808，其对应的约登指数分别为0.286、0.359、0.603。NLR 和PLE 联合诊断的价值高于NLR、PLR单独对ercp术后并发AP的诊断价值。见表3、图1。

表3 NLR、PLR 以及两者联合对ercp 术后并发急性重症胰腺炎的诊断价值Table 3 Diagnostic value of NLR，PLR and their combination in acute severe pancreatitis after ercp

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve

3 讨论

有研究表明［7］，ercp 术后并发AP 的发生率为2%～40%。尽管大部分的患者主要为MAP 或MSAP 患者，仍存在少数患者患有SAP，病情发展极为迅速。主要是在AP 发展过程中，胰腺局部腺泡细胞受损，从而诱导出现无菌炎症信号，继而导致大量的中性粒细胞出现在该部位，并与血管内皮细胞黏附，从而阻碍胰腺微循环，使得AP 发展成SAP［8-9］。若未及时诊断并加以治疗，可能造成器官衰竭乃至危及生命［10］。有学者认为AP 的最佳治疗时间是发病后的48 h 内［11］，及时评估出病情并予以干预措施有利于患者的预后。因此，找出能够在早期预测ercp 术后并发SAP 的指标是十分必要的。根据有关研究［12］显示，NLR 和PLR 可以对SAP 患者的病情严重程度进行预测，且敏感度和特异度较高。

本研究表明：MAP/MSAP 组的NLR 和PLR 水平均低于SAP 组；经Spearman 相关分析，患者的NLR 和PLR 与患者ercp 术后并发SAP 呈正相关；因此可以分析得出NLR 和PLR 的水平在MAP/MSAP 和SAP 患者之间是具有差异的，通过这种差异可以提示患者ercp 术后发生的AP 是MAP/MSAP 或者SAP，从而提高预测ercp 术后并发SAP的准确度。多因素Logistic 回归分析结果显示，NLR 和PLR 是完成ercp 手术的患者发生重症急性胰腺炎的独立危险因素。NLR 作为中性粒细胞与淋巴细胞计数的比值比单一淋巴细胞或中性粒细胞在AP 患者病情评估方面更具有意义［13］，NLR 能够反映中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态，能够作为一种新型的炎性标志物广泛应用于临床；PLR是血小板与淋巴细胞的比值，能够作为反映炎症程度的指标。来源于骨髓的中性粒细胞能够在全身的炎症反应中起作用，其胞浆内含有多种酶类，主要与细胞吞噬和消化功能有关；由淋巴器官产生的淋巴细胞主要存在于淋巴液中，是机体免疫应答功能的重要细胞成分，主要执行着淋巴系统几乎全部的免疫功能；血小板作为从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落的小块胞质，其计数在炎症反应中也发挥着重要作用，血小板参与AP 的发病有可能是通过调节中性粒细胞外诱捕网［14］。造成患者ercp术后并发AP 的因素主要是在胰管进行器械操作所造成的机械损伤、注射造影剂产生的静水压造成的损伤、将肠道的酶引入胰管以及细菌易位和炎症级联放大效应等，这些作用机制或独立或联合，使得患者在ercp 术后出现AP 的临床表现，释放大量炎症因子，中性粒细胞数上升，淋巴细胞积极参与免疫调节，凋亡增加，炎症介质或细胞因子激活血小板，出现血小板聚集、黏附导致其数量减少，从而促进机体骨髓生成、释放血小板［15］，因此，患者ercp 术后出现SAP 时NLE 和PLE 两个比值均增加。

进一步ROC 曲线分析显示，NLR、PLR 以及NLR 联 合PLR 对 应AUC 分 别 为0.751、0.665、0.808，PLR 与NLR 联合诊断ercp 术后并发SAP 的诊断效果最佳，有较好的灵敏度和特异度，与游蕴腾等［12］的研究结果一致。综上所述，NLR 与PLR 的水平均与ercp 术后并发SAP 均呈正相关，NLR 升高以及PLR 升高作为ercp 术后并发SAP 的独立危险因素均具有对ercp术后并发SAP 的预测价值，且NLR 和PLR 联合的预测价值高于单独NLR 或PLR 的预测价值，具有更高的临床价值。