医疗保险手工结算档案管理的相关探讨

杜丁丁

淄博市医疗保障服务中心

对于医保经办机构而言，医疗保险手工结算档案是医保经办机构通过人工审核的方式，在为参保人员办理医疗费用报销时所产生的电子档案或者纸质档案。医疗手工结算档案是对参保人员真实信息的记录，可以当做支付医疗保险待遇和计算机数据录入的位移依据，同时也是记录医保经办机构履行相关责任和义务的重要资料。随着人民对于医疗保险重视程度不断提高，医保经办机构的档案管理工作也面临着较大的压力，目前医疗保险手工结算档案管理是各医保经办机构档案管理的重要组成部分，同时也是各医保经办机构中最重要的业务性档案之一。受到一些因素的影响，目前医疗保险手工结算的档案管理工作还存在一些问题，需要医保经办机构及时做好改善工作，通过档案管理工作展现医保经办机构的工作水平。

一、医疗保险手工结算档案管理的重要性

医疗保险手工结算档案管理有着重要的作用，具体可以分为保证参保人信息安全、促进社会医疗保障体系运行和作为医疗保险运行的基础性工作。第一，保证参保人信息安全。居民医疗保险是社会保险中的主要组成部分，在通过医疗保险来获取医疗服务时，通过有效的医疗保险手工结算档案管理工作，不仅能够降低参保人的经济负担，也能保证参保人的信息安全。第二，保证社会医疗保障体系的运行。医疗保险手工结算档案管理可以保证参保人及时受到医疗服务的帮助从而促进医疗保障体系的运行。第三，医疗保险运行的基础性工作。医疗保险手工结算档案是参保人和医疗保险机构的合法凭证，只有通过这些凭证，才可以顺利让参保人受到医疗保险服务，从而使参保人及时获得医疗救助。

二、医疗保险手工结算档案管理的特点

(一)内容复杂和数量庞大的特点

目前，医疗保险手工结算档案主要可以包括为医保经办机构、参保人员、定点零售药店、定点医疗机构等。医疗保险手工结算档案要先收集参保人员在就医后的费用凭据、检查化验单据、病例、诊断证明和费用清单等相关就医资料，在就医周期长的参保人员手中，病历资料可能长达数百页，同时受到参保人员多和手工结算业务较为重要的影响，每年的档案数量是非常庞大的，所以医疗保险手工结算档案有着内容复杂和数量庞大的特点。

(二)形成链条长和业务种类多的特点

在医保经办机构中，一项医疗保险手工结算工作基本包含参保人员就医、提出医保申请、经办机构受理、业务核算、补偿审核签批、实际资金到账等流程，每一个环节和步骤都有着明确的规定，各个经办人员都需要在具体环节中尽好各自的义务。此外，在医保业务种类上，大体可以分为门诊慢性病费用、住院费用、门诊统筹费用、谈判药品费用和大病特药费用等项目的报销，对应的也会生产不同类型的业务档案，有着档案业务种类多的特点

(三)共享需求高和应用价值大的特点

在新医保的改革下，受到全民参保的新形势，所有的商业性医疗保险在报销模式上都采用了先基本医疗保险再商业保险，在多项政府性医疗补贴救助政策也实行商业性医疗保险的新报销模式，例如在军转干部的医疗补助、县级以上领导医疗补助、贫困人口医疗救助等方面。参保人员在享受医疗保险的待遇时，需要依靠医疗保险档案作为凭证，同时也是各个行业商业性医疗保险对参保人进行赔付的根据。为此，医疗保险手工结算档案有着重要意义，不仅对于参保人有着重要意义，对于各级医保经办机构也有着重要意义，所以应用价值巨大。

(四)符合业务和财务双层标准的特点

对于医疗保险经办机构而言，医疗保险手工结算的过程也是经办机构履行相关职责，为参保人员进行医疗保险待遇标准的核算过程，具体结果就是医疗保险经办机构为参保人员支付一定的资金。所以在医疗保险手工结算过程中，即涉及到了机构业务，也涉及到了机构财务，需要在进行医疗保险手工结算时，在档案资料的形式和内容上要严格符合业务经办的需求，在资金的支付上要符合财务会计的管理要求。因此，医疗保险手工结算工作有着符合业务和财务双层标准的特点。

三、医疗保险手工结算档案管理的问题

(一)档案管理意识薄弱

随着新医疗保障部门的成立，极大地提高了医疗保障的服务水平，不过在具体的保障工作中，一直受到医疗改革和业务创新的影响，所以在医保经办单位中经常出现重视保险业务轻视档案管理的情况，不能更好通过医疗保险手工结算档案的管理，展现出医保经办结构的管理水平。此外，部分医保经办机构的管理者也未正确认识档案工作的重要性，从而认为医保档案的管理只是单纯的辅助工作，并没有太大的价值，所以未对档案管理投入过多的人力资源和资金，所以在档案管理中就由各业务科室进行自行负责，在相关工作人员缺乏管理意识下，不利于做档案管理工作。

(二)档案管理制度未健全和完善

随着医疗保险的发展，各个省市在医疗保险系统中都在积极打造医疗保险的标准化服务体系工程，并结合国家对于医疗保险发展的规划，陆续出台了有关医疗保险经办服务指南、基金督察和定点医疗机构管理等多个业务的规范和标准，不过各个省市出台的规范和标准中大多未对档案管理的工作作出明确指示，所以无法使档案管理制度进行有效完善。因为缺少着国家层面和省市层面对于医疗保险档案管理的标准，所以各个级别的医保经办结构在档案管理中未能制定良好有效的管理制度和标准，尤其是手工结算档案的管理中，不仅在归档资料和档案分类上有着明显不同，在档案编目和档案排列上也有着较大的差异。受到档案管理制度未健全和完善下，同一医保经办机构的不同科室下，经常会出现手工结算档案信息不准确的现象，不利于保障经办机构手工结算档案管理工作的正常进行。

(三)资金投入低，馆库利用不合理

对于医疗保险手工结算档案而言，做好管理工作需要有着良好的外部条件，其中最主要的就是档案管理库房的选择，通过有效的档案库房进行保存，可以为档案的安全提供有效地保障。不过从当前医保经办机构的档案库房来看，受到资金投入过低的限制，很多档案库房都无法满足档案安全管理的需要。部分医保经办机构在档案库房的选择上，是将普通办公房间作为档案的管理场所，同时为了便于档案的管理，还将库房的钥匙进行复制，配备给内部科室，这样便降低了手工结算档案的有效管理。更甚者，一些医保经办机构会为了降低档案空间的占用，将储存地点选择地下仓库，让档案更大量的杂物混合摆放在一起，这样不仅带给档案管理较大的安全隐患，也不利于保证档案管理工作质量和效率的提高。当受到储存空间已满的影响，会将多余的档案分给各个业务科室进行保存，无法保证医疗保险手工结算档案的完整性和有效性。

(四)档案管理人员综合素质和专业技能低

从如今社会中各行各业的竞争来说，从本质上来讲是人才和人才的竞争，人才对于单位或者企业的发展有着重要意义。对于医保经办机构而言，档案管理人才同样可以促进医保经办机构的良好发展。不过从目前档案管理人员的工作情况看，大部分医保经办机构存在着管理人员素质低和专业技能低的问题，难以做好医疗保险手工结算档案管理，具体有着以下几点原因。首先，档案管理人员多为兼职，较少是专业的管理人员，而且大部分缺少着有效的培训，无法更好地满足档案管理的需求。其次，受到医疗保险服务面广和工作任务重的影响，所以经常出现医保经办机构借用合作商业保险机构和定点医疗机构人员的现象，在缺少医疗保险手工结算档案管理的经验下，这部分工作人员便无法做好档案管理工作，给医疗保险手工结算档案管理带来了一定的安全隐患。

(五)档案管理信息化程度低

随着信息时代发展和医疗水平的不断提高，信息化建设和医疗保险在获得较高的发展时，却未进行有效结合，从而在目前医疗保险的档案管理中，有着信息化建设不足的现象，严重阻碍了医疗保险手工结算档案朝着信息化方向的发展，具体有着以下几点问题。首先，档案信息重复和冲突。在这样的档案管理背景下，管理人员往往通过纸质档案和电子档案相结合的形式进行档案的保存工作，容易出现着数据重复和冲突的问题。其次，档案信息失真。在人工进行信息录入和整理时，必然会受到工作人员操作失误而引起的医疗保险结算信息录入的准确性，无法保证档案信息的真实性和有效性。最后，档案信息的共享力度不够。在医疗保险手工结算档案管理中，由于没有制定统一的软件管理标准，所以无法使各个医疗经办机构做到保险档案信息的共享。

四、医疗保险手工结算档案管理的策略

(一)增强对医疗保险档案管理的重视

针对医保经办单位缺乏档案管理意识的问题，需要及时加强医保经办机构对手工结算档案管理的重视，在不断提高档案管理的质量和效率下，使手工结算档案管理工作符合时代发展的需求，具体可以通过以下几点来提高医保经办机构对于档案管理的重视。首先，可以加强内部宣传工作。详细可以通过设计档案管理宣传栏和宣传册、公众号文章推送和有关档案管理政策的解读等工作进行，在有效的宣传下，增强档案管理人员的重视程度，不断加强档案管理的规范性。其次，要加强档案管理的教育工作。不仅要对新入职的档案管理人员进行定期教育，对于老员工也要进行档案管理重要性的教育，从而整体提高对医疗保险手工结算档案管理的认识，有利于提高档案管理人员人的工作积极性。最后，落实管理。提高档案管理人员对于档案管理的重视，可以通过奖惩措施实现，而且奖惩措施是最见效的方式，及时对档案管理人员的工作态度和工作质量进行考察，在给予一定的物质奖励和精神精力后，可以不断提高医疗保险手工结算档案管理的质量和效率。

(二)建立并完善档案规章制度

对于医保经办机构而言，需要有着完善的档案管理制度和标准进行有效的业务建设和工作管理。受到医疗保险手工结算档案工作内容多、涉及面广和专业性高的影响，各级医保经办机构需要尽快建立并完善档案管理的规章制度，从而保证手工结算档案可以在收集、管理和使用过程中有着较高的保证。另外，需要将档案管理工作加入医保经办机构标准化建设中，实现医疗保险手工结算档案的有效管理。需要注意的是，在建立并完善档案的规章制度时，需要执行档案管理工作的监督制度和考核制度，将档案管理工作纳入绩效考核范围中，通过合理的激励手段和约束方式保证档案管理考核机制的有效完善，最终提高医疗保险手工结算档案的管理。

(三)加大资金投入，建设现代化智能馆库

医保经办机构在建立现代化的智能管库后，可以有效提高档案管理工作的质量和效率，简单说智能管库的建设是档案管理工作的重要基础，在医疗保险手工结算档案越来越多下，管库的建设便是展现经办机构档案管理工作能力的体现。目前，随着医疗保障系统机构的不断改革，各级医保经办机构也都加强了对于管库建设的资金投入，从而能够结合当前信息时代的发展，及时建立好智能化的管库，保障医疗保险手工结算档案可以得到妥善管理。需要注意的是，医保经办机构需要阿静档案管库的建设工作纳入整体的发展规划中，从而在资金申请上做好积极主动，从而才可以获得更多的资金支持，建设符合医保经办机构档案管理需求的管库。另外，要在管库的建设中，做好发展规划，从长远处对管库进行思考和设计，为今后医疗保险手工结算档案管理水平提升奠定良好的基础。

(四)加强档案管理队伍的素质和技能水平

档案管理人员的专业技能水平和综合素质能够直接影响医疗保险手工结算档案的管理工作，为了保证各级医保经办机构可以完成对医疗保险手工结算档案的管理工作，需要积极做好培训和招聘工作。首先，要做好档案管理人才的招聘工作。各级医保经办机构要结合自身的经济条件，制定合适的招聘条件，从而吸引社会中的管理人才，在对招聘人员进行选拔时，不仅需要重视其对医疗保险手工结算档案管理的理论知识和管理经验，还要求具有较高的抗压能力，在较好的职业素养下完成高质量和高效率的档案管理工作。其次，要加强对内部管理人员的培训工作。要用两个方面进行；一方面要加强内部管理人员的综合素质，通过相关的宣传和教育工作，实现档案管理人员职业素养的提高；另一方面，要加强档案管理人员的专业技能水平，结合当前时代的发展，将社会中先进的管理技术和管理知识及时通过培训传递给档案管理人员，同时也要对医疗保险手工结算档案的业务流程进行了解。需要注意的是，各级医保经办机构需要在培训中需要提前做好培训内容和培训目标的制定，并制定合理的奖惩制度，保证教育培训工作的有效性，最终提高档案管理队伍的整体职业素养和专业技能水平，实现对医疗保险手工结算档案的有序、科学管理。

(五)强化档案管理信息化建设

各级医保经办机构在强化档案管理的信息化建设时，需要从以下几点进行加强。首先，要充分利用互联网技术实现档案管理信息化水平的提高。具体可以成立专门的信息化领导小组，专门负责医疗保险手工结算档案的信息化建设工作，同时加强对于医疗保险手工结算档案的人力物力投入，在不断优化管理条件下，做好互联网系统的优化、网络平台的建设和数据库的升级等工作，实现档案管理信息化水平的提高。其次，要加强档案管理人员的信息设备的操作水平，同时加强对于互联网知识的培训，从而能够熟练掌握信息化的设备，保证档案管理信息化发展的有效性。最后，要统一好档案管理的软件。只有积极对管理软件进行统一，才可以更高效地完成信息共享工作，从而使医疗保险发挥出自身的价值。

五、结语

综上所述，医疗保险手动结算档案的管理是当前医疗保险事业发展的关键。不过从当前医疗保险手工结算档案管理的情况来看，情况并不乐观，具体在档案管理意识、档案管理制度、资金投入、馆库建设、档案管理人员、档案管理信息化建设等方面上存在着一些问题，制约着医疗保险事业的发展。需要医疗保险机构做好对手动结算档案管理的重视，并建立和完善档案规章制度、加大资金投入，建设现代化智能馆库、加强档案管理队伍的素质和技能水平、强化档案管理信息化建设，从而在做好医疗保险手动结算档案的管理后，促进医保经办机构的发展。