从标本同治法论治恶性肠梗阻*

张钟玥 杨婧妍 宋清雅 王苏晋 吴 煜△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

恶性肠梗阻是指癌症患者由于肿瘤或者抗癌治疗导致的肠梗阻［1］，是晚期癌症患者常见的并发症之一，表现为阵发性腹痛、腹胀、恶心呕吐，由于其发生于晚期肿瘤患者，患者多曾进行手术或放化疗或年龄较大，又有较多基础疾病，体质较差，治疗难度大且患者痛苦，严重影响患者的生活质量。由于患者的基础情况，很多患者无法手术或希望保守治疗，现有药物治疗有很多患者仍无法缓解症状［2-3］，且药物存在一定的副作用。中医药在恶性肠梗阻的治疗中起到重要作用。现已研究了许多口服及非口服途径，包括中药、外敷、针灸、刺血拔罐等［4］。根据长期临床实践，针对可以进食水的患者，基于标本同治法给予的中药方剂可以有效地缓解患者症状，改善生存质量，且相对于外治法和西医治疗患者接受度更高［5］。标本同治法是基于《黄帝内经》的理论所提出的兼顾标与本的治疗方法。本文从中医标本的角度分析恶性肠梗阻的病因、病机，基于标本同治理念阐释治疗恶性肠梗阻的治则治法并提供验案，以期为中药标本同治法治疗恶性肠梗阻提供理论基础［22］。

1 恶性肠梗阻的标与本［23］

标本观念最先出现于《黄帝内经》［6］，标本病传论篇中有“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。《黄帝内经》中从不同角度阐述了标本的含义，从疾病本身角度讲，症状体征为标，病因病机为本；从发病先后角度讲，后病为标，先病为本［7］。恶性肠梗阻不同于常规肠梗阻，由于其发生于晚期肿瘤患者，患者均有癌毒侵犯，多曾进行手术或放化疗或年龄较大有较多基础疾病，体质较差，病机复杂表现多样，中青年手术患者，老年患者或者复发患者的病机及表现和侧重均各有不同，标本的辨别和针对治疗就更加具有重要性。

1.1 以气滞血瘀为标 恶性肠梗阻病位在肠，肠为六腑之一，以通为用，大肠主传化糟粕［8］。从症状表现上来说，与一般肠梗阻无异，表现为不同程度和性质的腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少或停止，中医上符合肠结病的范畴，肠结之名见于《医学衷中参西录》。在《灵枢》中最早有对肠结的描述“大肠胀者，鸣而痛濯濯”。肠结是恶性肠梗阻最明显的表现，病机可以分为4大类。首先手术后患者局部手术导致粘连，经络不畅，手术治疗易致使气血运行不畅，阻塞不通，造成血瘀于肠腑，瘀血阻滞于肠道阻碍气机运行，肠道通降失司，肠结之症显现；其次是肿瘤本身生长压迫肠道，阻滞气血，癌毒致使脏腑功能失调、气血郁滞［9］，侵袭经络导致传导失司；再次患者抗癌治疗日久，反复西医抗癌治疗，损正伤阴，脾虚气机阻滞于肠腑，血行不畅日久瘀积于肠；最后是患者年老体弱加之久病虚损，脾肾亏虚，无力运化水液，以至于气血阻滞于肠，形成肠结表现。而无论是何种情况的肠结，均有气滞血瘀的病机特点，故恶性肠梗阻是以气滞血瘀肠结为标。

1.2 以正虚邪恋为本 恶性肠梗阻的发生与肿瘤密切相关，而肿瘤发展的病机本质就是体内癌毒与正气的交锋，这就意味着恶性肠梗阻不仅存在气滞血瘀，还有更为根本的病机。患者受癌毒侵袭，癌毒为邪，具有隐匿性、损正性［9］，根据不同的情况正邪关系又可分为具体的4类。其一手术切除肿瘤后患者，手术本身损害正气，同时清除，然而由于癌毒具有隐匿特点［10］，会蛰伏于体内，此时正气虚耗，癌毒蛰伏，患者先天之本未损，然手术本身损伤脾胃之气，水谷精微难以化气，且仍有癌毒伏邪体内，患者正气多呈不足。其二是肿瘤压迫肠道，阻滞气血，癌毒致使脏腑功能失调、脏腑生化无力，正气不足，癌毒侵袭机体。其三患者抗癌治疗日久，损正伤阴，气血生化不足，癌毒伏于体内［11］。其四是患者年老体弱加之老年患者久病，先天之精不足，邪正相争日久损伤正气，且癌毒久居体内反复侵袭人体，难以全部清除，故后天所生之气亦有所损耗，久病正虚，脾肾亏虚，加之癌毒未清除，侵袭机体。由此可见恶性肠梗阻以正虚邪恋这一病机为本。

2 基于标本同治论治恶性肠梗阻

标本同治是指在标病与本病俱急或并重的情况下，同时对于标本施治，此时单独治标或治本收不到良好效果。恶性肠梗阻患者肠结之症继发于癌毒正气的邪正之争，两者同时存在［12］，常常病势缠绵进展，单独治肠结之症则患者正气与癌毒之争仍会阻滞气血造成肠结，单独扶正祛邪则肠结化解需要时间，会增加患者的痛苦，故而此时标本同治在扶正祛邪同时解除肠结之症是理想的治疗方法。抗癌解毒、扶正祛邪是针对癌毒伏邪正虚的基本治则，而活血行气消积则是针对肠结的基本治疗原则［13］，而为求标本同治则要兼顾二者治则，而标与本的关系错综复杂，要把握好时机，随时捕捉病势变化，临证有所侧重，根据标本的变化灵活的调整处方［14］。

2.1 以标为主，活血行气 对于患者肠结表现明显或者短期反复发作，多见于术后或放化疗后，常见于中青年。西医治疗之后癌毒蛰伏于内，正气有所亏损，但腹痛腹胀长期反复出现，且多出现肠鸣音亢进或排气排便减少与消失，考虑手术或放化疗导致的气血阻滞，经络闭塞致使气血流通不畅，肠腑气机失调，升降失司，糟粕积于肠内，此时肠结之症更为明显，气血阻滞于局部，症状明显，患者多苦于腹痛等症状，往往稍有虚象，肿瘤相关检查显示肿瘤治疗有效，癌毒势弱，故此时针对这种情况，处方思路以治标为主，处方以活血化瘀、破血消癥、行气消积为主［15］。多选用理气活血或通降药为君药，用量相对较大，选用药活血行气力强。若患者进食量多，梗阻处粪便较多考虑大黄通降为君药，常选用大黄牡丹汤为底方，加以木香、乌药等药行气导滞。若患者舌唇暗淡，脉弦，多考虑瘀血明显，选用活血药为君，根据程度选用桃仁活血润下或是莪术破血消癥，若患者术后不久，胃肠功能未复，局部气行不畅明显，气助血行，以致局部血瘀，考虑气血并调，常以乌药汤为底方，主要选用气中之血药香附或是血中气药川芎，或乌药行气止痛与鸡血藤活血补血两药并用，气血同调。同时考虑患者抗癌治疗后正气虚耗，癌毒蛰伏于内，常选用小剂量黄芪健脾益气，兼顾扶助正气，选用小剂量白花蛇舌草或半枝莲抗癌毒防止癌毒复发［24］。

验案举隅：患某，男性，35岁。2019年8月28日就诊，患者2018年3月15日因“间断便血1月余”，腹盆腔增强显示CT：乙状结肠癌伴淋巴结转移。2018年3月23行直肠癌根治术+肠粘连松解术+腹腔镜检查术。术后病理：直肠溃疡+隆起型中分化腺癌，大小约3.5×2.5×1.3 cm3，癌浸润至肠周脂肪组织，可见神经侵犯，周围淋巴结内可见癌（4/15），另见1枚癌结节。术后于2018年4月23日开始XELOX方案辅助化疗，2018年6月11日至2018年7月16日行25次放疗。2019年6月25日直肠MRI：直肠肠壁水肿、增厚。考虑肠梗阻住院保守治疗后好转。2019年8月26日起腹痛腹胀明显，纳差，未见排便排气CT：近端回肠扩张伴积气积液，考虑局部回肠肠粘连导致肠梗阻。舌紫暗苔白膩，脉沉涩，遂来我院就诊。处方：生黄芪30 g，太子参30 g，陈皮10 g，生甘草6 g，鸡血藤15 g乌药10 g生白术15 g女贞子 10 g，莪术 10 g，清半夏 10 g，茯苓 30 g，炒薏苡仁 15 g，桃仁 6 g，白花蛇舌草 15 g，木香 10 g，猪苓10 g。2019年9月29日复诊，患者可少量排便，大便稀水，腹部疼痛好转，诉畏寒喝冷饮后症状加重。处方：桃仁 6 g，生黄芪30 g，陈皮10 g，姜黄 6 g，生甘草6 g，鸡血藤15 g，当归10 g，生白术15 g，女贞子10 g，川椒30 g，清半夏10 g，茯苓30 g，白豆蔻6 g，白花蛇舌草15 g，枳实15 g，猪苓10 g，大黄6 g。2019年10月31日复诊，腹痛基本消失，肠鸣亢进好转，大便正常。CT未见其他异常。后患者规律复查至今未再次出现肠梗阻，肿瘤未复发。

按：患者术后不久就反复出现恶性肠梗阻，且肠结症状明显，患者舌紫暗，脉沉涩。患者为中年男性，形体壮实，故正气未损过多，患者术后病理有淋巴结和脂肪组织浸润，转移与复发概率高，故需行气活血同时兼顾扶正祛邪。初诊后首方以莪术，乌药为君药，桃仁、鸡血藤、木香、生黄芪、太子参补中益气，白花蛇舌草抗癌消瘤。患者舌苔厚腻，以清半夏、茯苓、炒薏苡仁行气化湿，患者此时血瘀气滞明显且未排便，故以活血行气为主，此方后患者可少量排便，考虑血瘀减少气机运行改善但仍有糟粕积聚于内，故加大黄为君药通便，莪术为破血之药不可久用，故去莪术，患者寒相明显，予姜黄，秦椒温里散寒，患者纳差且现已肠结缓解予枳实、豆蔻健脾胃气机，开胃口。

2.2 以本为主，抗癌扶正 此类患者多为久病未愈或者反复西医抗癌治疗之后发病，腹痛腹胀等症状不明显或是缓慢进行性加重，癌毒反复侵袭机体，消耗人体元气。脾肾为先后天之本，脾气生化不足，肾气虚耗，人体正气不足，癌毒久居人体，正虚邪恋致使气机阻滞，经络闭阻。血瘀积于腹腔，肠腑运行不畅，传导动力不足，日久则成肠积，最常见的临床表现是患者多体现乏力，语声低微，没有明显的实证表现，肠梗阻症状时发时止，腹部隐痛，有时伴随着肿瘤进展，此时以正虚邪恋为本［16］，故为求更好的治疗效果应以扶正祛邪为主，应抗癌祛邪，补脾益肾，扶助正气，减缓癌毒的复发与侵袭，同时使气血通调，进而消减肠积。此时处方思路以扶正祛邪为主，常以补中益气汤和四君子汤为底，若患者年老体衰常常在底方中调整为六味地黄丸加减，以黄芪为君药健脾益气，考虑患者久病阴液虚耗，不宜过补，选用太子参补虚生津或党参健脾益肺而不用人参，针对久病年老患者加用补肾填精药物，选用淫羊藿、巴戟天、补骨脂等药，助益后天之精，扶正同时加以大剂量的白花蛇舌草或是半枝莲、半边莲等药抗癌毒，而针对肠腑气血不畅，选用作用柔和的行气活血药物，理气方面选用木香、陈皮等药健脾益气，加用鸡血藤活血补血，或选用香附或川芎一药气血同调。

验案举隅：患某，女性，65岁。2021年3月30日就诊，患者2016年6月体检发现盆腔囊实性包块，于2016年8月4日行卵巢癌肿瘤细胞减灭术+盆腔转移灶切除术，术后病理：右输卵管高级别浆液性癌，侵及输卵管全层阔韧带，并在黏膜下间质内可见大量脉管内癌栓，肿物大小：3.5×2×1.5 cm3，淋巴结转移 15/29，子宫直肠凹陷肿物可见癌细胞，骨盆漏斗韧带个别血管可疑脉管癌栓。2016年8月16日行8周期TC方案化疗。17年4月盆腔放疗。2020年7月B超：左锁骨上淋巴结1.2×1.2 cm2。锁骨上淋巴结穿刺病理：可疑高级别浆液性癌转移。2020年8月24日PET/CT：盆腔多发转移 1.9×1.6×1.7 cm3，左锁骨上淋巴结转移 1.1×0.6 cm2，喉右前下方肌层转移 1×0.6 cm2，肝多发结节1×1.5 cm。2020年8月29日开始多美素+伯尔定+贝伐化疗，8周期。2021年3月出现腹痛腹胀，乏力明显，纳差，大便次数增多大便稀，2021年3月29日腹盆CT：下腹部至盆腔部分肠管水肿增厚，腹平片提示不完全肠梗阻。舌淡苔白腻，脉沉数。予以生黄芪30 g，太子参30 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，炒白术10 g，女贞子10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，补骨脂10 g，茯苓 30 g，淫羊藿10 g，木香10 g，姜半夏10 g，鸡血藤10 g。加复方斑蝥胶囊口服。2021年4月30日复诊，患者诉乏力改善，腹痛腹胀减少，大便次数减少，仍大便稀，纳差。予以生黄芪30 g，太子参30 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，鸡血藤 10 g，生白术 15 g，炒麦芽 15 g，木香 10 g，姜半夏10 g，半边莲30 g，巴戟天 10 g，白花蛇舌草30 g，茯苓30 g，淫羊藿10 g，肉豆蔻6 g，秦皮10 g。2021年6月1日，患者诉乏力改善腹痛腹胀消失，大便正常，纳食可，腹盆CT示肠管未见异常。后规律复查至今患者病情平稳未再次出现肠梗阻。

按：患者久病反复，癌毒伏邪始终未清除，5年中进行多次治疗，包括手术及放化疗。患者先天之本耗竭，后天之本亏耗，精气不足，正气虚衰，肠结之症缓慢起病，症状较为和缓，故考虑以扶正气补肝肾，抗癌毒防复发为主，兼以理气活血，消解肠结，首方以补中益气汤为底，补骨脂、淫羊藿补肾壮阳，大剂量白花蛇舌草，半边莲抗癌祛邪，兼以木香、鸡血藤理气活血，姜半夏化痰散结。复诊患者症状缓解，但仍有纳差，予炒麦芽健脾开胃，患者大便稀，苔腻，考虑患者脾虚里湿，予肉豆蔻、秦皮化湿和胃止泻。

3 结语

恶性肠梗阻是癌症患者并发症之一，极大地影响了患者的生活质量及后续治疗。现代医学的治疗方案单一且具有局限性，故针对恶性肠梗阻的中医治疗是未来的发展方向［17］。根据中医标本理论分析，恶性肠梗阻以肠结为标，正虚邪恋为本，癌毒侵袭，正气虚损导致气血瘀滞于肠腑，肠结因而生成。肠结之症继发于癌毒正气的邪正之争，常常病势缠绵进展，标本同治在扶正祛邪同时解除肠结之症是较理想的治疗方法。抗癌解毒、扶正祛邪是针对癌毒伏邪正虚的基本治则，而活血行气消积则是针对肠结的基本治疗原则，而为求标本同治则要兼顾二者治则，根据标本的情况灵活选择侧重，选择以标为主，活血行气或是以本为主，抗癌扶正，标本同治法在临床上取得较好的疗效，未来可以进行更多的相关研究。